匡建军基于证素辨治神经根型颈椎病经验

引用：汤祖宇，张乐，刘科，赵浩茗，华盛，熊逸啸，匡建军.匡建军基于证素辨治神经根型颈椎病经验[J].中医药导报,2024,30(9):120-122,142.

颈椎病（cervical spondylosis，CS）是指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织而出现一系列症状和体征的综合征。颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型颈椎病[1]，其中神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）发病率最高[2]，年发病率约为83/10万。西医认为CSR是由神经根受压迫并发炎引起[3]，CSR轻则引起颈肩部、上背部、上肢近端的放射痛，并出现与受累神经根支配区域相关的皮肤感觉异常，重则造成神经功能严重损伤，出现腱反射减弱、肌肉萎缩及肌无力等情况[3]。CSR治疗上可分为非手术治疗和手术治疗，手术治疗有严格的手术指征，且创伤大、风险高、价格昂贵，故非手术治疗是首选[4]。随着现代科学技术的发展，中医药治疗CSR的机制被逐渐阐明,其临床疗效正被逐渐认可。中医药治疗CSR不仅可以明显缓解患者的疼痛等症状，而且还具有起效迅速、廉价、安全性高等特点。匡建军教授结合临床体悟，以证素辨证为切入点，根据病位和病性的不同组合，并结合临床经验，提供相应的处方和药物组合，最大限度地满足中医治疗不同个体身体状态的需要。

匡建军教授，博士研究生导师，湖南省名中医，从事骨科方向临床、科研、教学工作近30年，擅长治疗各类骨伤科疾病，对治疗CSR有其独到的理解与经验。匡建军教授认为络脉痹阻是本病的核心病机，治疗应当调燮脏腑，疏通经络。临证时，匡建军教授基于证素辨治CSR经验独到，予以补益脏腑、温阳散寒、理气活血、化痰通络等治法，巧用毒药，善用虫药，疗效满意。笔者有幸师从匡建军教授，受益匪浅，现将匡建军教授治疗CSR经验总结如下。

1  证素辨证的特点及CSR病因病机

证素即是证的要素，是构成证名的基本要素，包括19项病位证素，如表、经络、肝、脾、肾等，以及31项病性证素，如风、寒、痰、瘀、虚等。每个证素由一定的症状、体征即证候组成。证素辨证法是根据证候，辨别证素，排列组合成证名的辨证方法。它涵盖了以往六经、八纲、卫气营血、三焦等辨证法的实质，克服以往古今诸法混用、概念不清、内容错杂的弊端，使辨证过程简洁明了，更利于推广交流[5-6]。匡建军教授推崇叶天士“久病入络，久痛入络”的观点，提出络脉痹阻是本病的核心病机，外感风寒湿邪或内生痰瘀等实邪阻滞经脉，或是脏腑亏虚不足，五体失养，络虚痹阻，治疗应当调燮脏腑，疏通经络。匡建军教授认为CSR的病位证素多责之经络、肝、脾、肾；病性证素多怪之阳虚、寒湿、气滞、痰凝、血瘀。CSR的治疗可根据其临床表现，分辨病位、病性证素，将两者结合为“证素靶点”，通过“打靶”的方式，将遣方用药与“证素靶点”一一对应。同时分清主次，主要证候——“靶心”，用药宜重；次要证候——“外圈”，用药可稍轻。如此可提高辨证论治的精度，增强临床疗效。

2  辨证论治及遣方用药

2.1  经络  《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜。”肩部、上背部、上肢近端放射疼痛、麻木可辨在经络。病在经络治应分经论治。匡建军教授根据CSR患者疼痛、麻木的部位不同及体表经络循行，在选用全蝎、蜈蚣疏通经络的同时，通过引经药将药效送达病所。颈项强直疼痛，腰背部疼痛，肩背及上肢外侧后缘麻痛属太阳经，多选用羌活10 g、川芎15 g；前额、眉棱骨疼痛，上肢外侧前缘麻痛属阳明经，多选用葛根20 g、白芷10 g；头部两侧疼痛，肩臂痛，上肢外侧中央麻痛属少阳经多选用柴胡10 g、黄芩6 g；头痛头晕，头重如裹，上肢内侧前缘麻痛属太阴经，多选用苍术10 g、升麻10 g；头部胀痛连齿，上肢内侧后缘麻痛属少阴经，多选用细辛3 g、独活10 g；巅顶头痛，或连目系，上肢内侧中央麻痛属厥阴经，多选用吴茱萸10 g、柴胡10 g[7-8]。

2.2  肝、脾、肾  《正体类要·序》云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”筋骨肌肉劳损，可以导致机体的内脏功能失调。CSR患者多半是长时间伏案低头的人。肌肉筋骨长时间处于一种劳损的状态，最终外伤于经络，内损于肝、脾、肾，导致脏腑亏虚。肝、脾、肾亏虚，则不能维持“骨正筋柔，气血以流”的状态[9]，即会出现颈项僵硬疼痛。五脏病可以导致五体（脉筋肉皮骨）病，可见五脏与五体是相互影响的有机整体[10]。

2.2.1  肝  《血证论·脏腑病机论》云：“肝经主其部分，故肝主藏血焉，至其所以能藏之故。则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝并不是简单的贮血器，亦是血气化生之所。肝血充盈，肝气条达才能濡养脏腑及筋脉，表现为筋力强健，关节活动流利自如[11]。肝体阴而用阳，以血为体，以气为用。肝体虚甚，血不养气，则气机郁滞，化生瘀血，出现头部或颈项胀痛、情志抑郁、胁肋胀满、叹息连连等症，予柴胡8 g、白芍15 g、枳壳10 g、川芎10 g等以疏肝解郁，活血理气；血不荣筋，则筋枯肉槁，出现颈项、上肢部肌肉萎缩，萎废不用，予黄芪18 g、当归尾10 g、阿胶6 g、鸡血藤20 g、赤芍15 g等以养血活血补肝之体合肝之用。

2.2.2  脾  《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾主运化，吸收水谷精微，使颈部气血充实。脾气亏虚，运化失司，气血生化乏源，无以涵养颈项筋肉，不荣则痛，出现头晕隐痛、肌肉萎缩、四肢乏力[12]，予以人参10 g、茯苓15 g、白术10 g、甘草6 g益气健脾；脾虚湿盛，虚实夹杂者，去人参，以防助邪，加用桂枝10 g健运脾阳，并改白术为苍术10 g，加强祛湿之效[13]。脾气虚甚，清气不升者，出现头晕目眩，下利便溏，甚则脱肛，可予以“升提之法”，予以黄芪18 g、桔梗3 g、升麻10 g益气升阳举陷[14]。

2.2.3  肾  《素问·六节脏象论篇》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨。”先天肾精不足、后天年老体虚或积劳成疾等诸多因素使肾精亏虚，水亏及木，日久髓海失养，导致肢体脉络、筋骨失养，常可出现肢体、躯干部感觉异常等临床表现[15]。予以骨碎补15 g、山萸肉15 g、五加皮10 g、杜仲10 g、桑寄生10 g以壮骨补肾。肾阳虚者，常见精神萎靡，四肢冰凉，小便清长量多，五更泄泻等证候，予以鹿角胶（烊化）3 g、肉苁蓉15 g、菟丝子10 g益精填髓，温煦肾阳。肾阴虚者，通常会出现头晕耳，五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，予以龟甲胶（烊化）3 g、牡丹皮10 g、生地黄15 g补肾精，同时滋阴退热。

2.3  阳虚  CSR患者病性属虚的证素中以阳虚最多见[16]。匡建军教授认为头为诸阳之首，位高气清，阳气旺盛，容易汗出，腠理开泄，易遭受外邪侵袭，病久耗伤阳气，以致阳虚，故患者常出现头项部疼痛畏寒，得暖则舒。附子性大热，味辛、甘，有大毒，能够补肾命火，逐风寒湿，适于用来治疗阳虚阴盛，病邪较深者[17]。匡建军教授认为阳气不足，导致腠理不固，外邪乘虚而入，又无力趋邪外出，从而引发疼痛等不适。附子不仅能助卫气开腠理，以散风寒之邪，而且补火助阳，振奋卫阳，趋邪外出，同时使患者不易复感风寒湿邪，减少CSR复发率。匡建军教授首诊时附子一般用到10 g，往后每次复诊时用量迭减2 g，直到用量6 g，此时患者的疼痛症状基本消除，之后停用附子，换用乌药、肉桂，并予以收敛止汗之品如白术、麻黄根、浮小麦，防止汗液外泄，耗散阴液，阴损及阳，进一步加重阳虚。

2.4  寒湿  《素问·至真要大论篇》云：“诸痉项强，皆属于湿。”寒性收引主痛，寒与湿同属阴邪，同气相求，故两者常同时出现。这类患者通常以颈肩僵硬疼痛，伴上肢放射性疼痛为主症，且疼痛常伴随着气候改变而出现或加重。寒凝湿郁则血脉涩滞，流行不畅。匡建军教授针对CSR寒湿为重的患者，在巧用附子迭减法温阳散寒的基础上，佐以“开鬼门，洁净府”之法，达到寒湿同治、表里分消的目的。通过发汗利尿，使气血津液发挥濡养、滋润、护卫的正常生理功能，减轻肢体疼痛肿胀，恢复脏腑功能[18]。配伍葛根30 g、麻黄8 g、白术15 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g以祛湿固表。葛根、麻黄走表，发汗解肌、辛温发散以“开鬼门”使寒湿邪从汗而解。研究[19]表明葛根、麻黄具有抑制颈椎间盘纤维环细胞的凋亡，维持纤维环的正常形态，从而发挥延缓椎间盘退变的作用。倍用白术固表而缓发其汗，可避免患者发汗太快过多导致迁延不愈或伤阳变证[20]，且白术自有燥湿健脾的作用。茯苓、薏苡仁走里，甘淡渗利而“洁净府”，将湿邪从小便而解。五药相合，使湿邪无所遁形，共奏除湿之功。

2.5  气滞  气为血之帅，血为气之母。气滞则血液运行不畅，不通则痛。患者常表现为颈项肩臂胀痛，昼轻夜甚，活动后或者得暖则舒。匡建军教授治疗CSR尤其注重理气药的使用，疏肝理气贯穿CSR治疗的始终，常配伍柴胡10 g、枳壳10 g、川芎15 g、赤芍15 g、鸡血藤15 g、土鳖虫10 g、全蝎3 g疏肝行气，活血止痛。一般CSR患者病程较长，服药周期也长，常用的活血行气药及虫类药易败坏脾胃升降之气，导致脾不升清，胃不降浊。脾不升清，出现泄泻，便溏，甚至泻下如清水；胃不降浊，出现恶心呕吐，胃胀胃痛，茶饭不思[21]。故匡建军教授在用药之初，不忘顾护脾胃之气，常配伍砂仁（后入）5 g、木香10 g调顺脾胃气机，减少药物对脾胃的刺激。

2.6  痰凝  《景岳全书·古方八阵之和阵》云：“治人有臂痛，手足不能举，或时左右转移。此伏痰在内，中脘停滞，脾气不能流行，上与气搏，脾属四肢而气不下，故上行攻臂，其脉沉细者是也。”脾为生痰之源，恣食肥甘厚味，脾胃运化不及，多余的水谷精微则转化为痰，随着“脾气散精”运输到人体的各个部位，阻滞局部气血，影响气机感传，血的濡养功能，故出现头晕闷痛，伴上肢放射性麻木、疼痛。痰夹瘀血,遂成窠囊,名虽不同，病出一体[22]，痰最易与瘀结，根深蒂固，单一凭借草本药物难以深达其处，散其瘀结，唯有用血肉有情之虫类药，方能破血通经[23]。匡建军教授常配伍水蛭10 g、僵蚕10 g。水蛭味咸，咸则入血分，有蠕动、走窜的特性，故能穿透筋骨，深达病所，破血散结。僵蚕祛风止痛，化痰散结。匡建军教授认为，皮里膜外之痰，用白术、附子、芥子之类可祛；经络筋骨之痰，或夹瘀血，非僵蚕不可。僵蚕同水蛭，同属虫蚁飞走之灵，飞升走降，搜经剔骨，善于祛经络之痰瘀，使瘀血顽痰无处遁形。

2.7  血瘀  匡建军教授认为CSR血瘀产生的因素分为内外因。外因为跌仆损伤以致离经之血未能及时排除或消散，瘀积于内；或是慢性劳损导致局部气血不畅，瘀阻血络。内因则是由其他病理产物阻滞脉络，有气滞而致血行不畅；或有寒湿凝滞而致血脉凝泣以致血瘀；或有痰与血结化生痰瘀。血瘀者表现为刺痛，痛处拒按，固定不移，常在夜间痛甚。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“凡跌打损伤、坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主。盖肝主血也，故败血凝滞，从其所属必归于肝。”故瘀血需从肝论治。匡建军教授常配伍柴胡10 g、赤芍10 g、白芍10 g、三七10 g、水蛭10 g、鸡血藤20 g，破宿血，补新血，调肝气，再佐以川牛膝10 g引瘀下行，共奏活血疏肝之功。

3  验案举隅

患者，女，59岁，2023年3月6日初诊。自诉颈项僵硬疼痛伴左上肢内侧放射性麻木疼痛3年，平素怕风怕冷，每年冬春季遇风冷则症状加剧。刻下症见：颈项僵硬伴左上肢内侧放射性麻木疼痛，头汗多，畏寒，头晕刺痛，夜间痛甚；眼花耳鸣，脘腹闷胀，进食后加重，腰膝酸软怕冷，纳谷不香，夜寐欠安，小便清长，夜尿频多，大便溏薄。舌质暗红，边有齿痕，苔白滑，脉沉细弦。查体：左侧椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，双侧霍夫曼征阴性。颈椎CT：（1）C3/C4椎间盘向左后方突出；（2）C4/C5、C5/C6椎间盘膨出；（3）颈椎退行性病变。西医诊断：神经根型颈椎病。中医诊断：项痹；辨证：寒痰瘀阻证。证素分析：脾、肾、太阳经、少阴经、阳虚、气滞、痰凝、血瘀。治法：调燮脏腑，温阳散寒，理气舒经，化痰通络。方选散寒定痛方加减，处方：制附片（先煎）10 g，菟丝子10 g，茯苓15 g，苍术10 g，羌活10 g，独活10 g，柴胡8 g，赤芍10 g，枳壳10 g，川芎15 g，延胡索15 g，三七10 g，僵蚕10 g，水蛭10 g，鸡血藤20 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者避风寒，注意休息，避免过度劳累。

2诊：2023年3月20日，患者诉麻木感大减，疼痛减半，畏寒汗出及头晕刺痛好转，脘腹胀闷不适，矢气增多，纳谷一般，夜尿次数减少，大便次数增多，溏稀不成形。舌质暗红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。予初诊方去苍术，制附片减至6 g，加砂仁（后入）5 g，白术10 g，木香10 g，肉豆蔻10 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2022年4月3日，患者诉基本无麻木，疼痛基本改善，脘腹胀闷不适明显好转，纳谷好转，小便调，大便调，质成形。舌质暗红，边有齿痕，苔薄白，脉虚弦。予2诊方去制附片、肉豆蔻、水蛭、僵蚕，加乌药10 g，黄芪18 g，骨碎补15 g，山萸肉15 g，鹿角胶（烊化）3g，炙甘草6 g。14剂，煎服法同前。

后随访，患者诉已基本无麻木、疼痛，无脘腹胀闷不适。患者继以3诊方为基础巩固疗效，加生地黄10 g，玄参10 g。14剂，煎服法同前。嘱患者避风寒，避免长时间低头伏案工作，患者至今未复发。

按语：该患者诊断为项痹，病史长达3年，反复发作，延绵不愈，损伤脾肾。脘腹胀闷、纳谷不香、大便溏薄可辨为脾虚、气滞；眼花耳鸣、腰膝酸软怕冷、小便清长、夜尿频多可辨为肾虚；怕风畏冷、脉沉可辨为阳虚；颈项僵硬疼痛伴左上肢内侧放射性麻木疼痛可辨经络在太阳、少阴，且痰凝脉络；头晕刺痛，夜间痛甚可辨为血瘀。全方以证素辨证为基础，加以配伍用药与证素一一对照。方中制附片散寒湿，止痹痛为君药；菟丝子温补脾肾，柴胡、赤芍、枳壳疏肝行气除满，川芎、延胡索、三七、鸡血藤活血行气止痛，水蛭、僵蚕祛经络之痰瘀，共为臣药；茯苓、苍术化寒湿，共为佐药；羌活、独活引诸药达致病所，为使药。全方药与证合，故疗效颇佳。2诊时患者痛麻大减，故制附片减半，患者脾虚明显，湿象不甚，故改苍术为白术加强健脾，一众活血之品易败坏脾胃之气，导致腹胀腹泻加重，故加砂仁、木香、肉豆蔻调气止泻。3诊时患者麻痛明显好转，阳虚及痰瘀之象明显褪去，邪去正虚，故去制附片、肉豆蔻、水蛭、僵蚕，予以大剂补肝肾、强筋骨、养气血之品，益在固本培元，瘥后防复。患者素体阳虚怕冷，随诊时为防诸温阳药温燥伤阴，且孤阴不生，孤阳不长，故予以生地黄、玄参滋阴，使阳得阴助而生化无穷。

4  结    语

匡建军教授认为CSR病机虚实夹杂，证素多端，通过证素辨证可简化辨证过程，提高辨证精度，更有利于CSR的个体化综合治疗。在选方及用药加减中，匡建军教授善用毒药附子、及虫类药，通络以达病所，重视肝肾，同时顾及脾胃，如此方可延缓病情进展，减轻患者疼痛，提高患者生活质量，体现了中医药治疗CSR的优势及特色，为深入研究及治疗CSR提供了新的思路。

参考文献

[1] 陈俊佑.新加坡华人神经根型颈椎病中医临床特征与证素调查[D].福州：福建中医药大学，2021.

[2] HURWITZ E L， RANDHAWA K， YU H N， et al. The Global Spine Care Initiative： A summary of the global burden of low back and neck pain studies[J]. Eur Spine J，2018，27(Suppl 6)：796-801.

[3] THEODORE N. Degenerative cervical spondylosis[J]. N Engl J Med，2020，383(2)：159-168.

[4] 钟远鸣，叶伟权，邱伟，等.神经根型颈椎病中医药治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2022，24(3)：5-9.

[5] 朱文锋，甘慧娟.证素内容的辨析[J].中医药导报，2005，11(1)：11-13.

[6] 李建超，彭俊，彭清华，等.证素及证素辨证研究的思考[J].湖南中医药大学学报，2016，36(2)：3-8.

[7] 张斌，杨雷，王浩翔，等.基于六经辨证理论以桂枝附子汤治疗神经根型颈椎病的疗效观察[J].中医药导报，2021，27(5)：86-90，94.

[8] 叶子丰，匡浩铭，戎宽，等.匡建军教授六经辨证治疗腰椎间盘突出症的经验[J].中国中医骨伤科杂志，2022，30(11)：73-76.

[9] 龚志贤，卢敏，吴泳蓉，等.卢敏从“骨正筋柔”论治神经根型颈椎病经验[J].中医药导报，2020，26(12)：191-193.

[10] 刘佳佳，曹灵勇，瞿溢谦，等.基于“五劳六极七伤”探讨《金匮要略》虚劳病传规律[J].中华中医药杂志，2020，35(8)：3824-3827.

[11] 邓咪朗，薛凡，邓豪，等.仇湘中教授“从肝论治”颈椎病经验浅析[J].中医药学报，2018，46(6)：52-54.

[12] 张慧，李荣慧，贵鹏，等.孙达武从脾主运化论治腰椎间盘突出症的经验[J].中医药导报，2022，28(10)：126-128， 135.

[13] 庄明辉，于杰，冯敏山，等.浅析朱立国治疗脊柱退行性疾病常用中药药对[J].中华中医药杂志，2020，35(1)：219-221.

[14] 李印珊.补中益气汤化裁方治疗CSA眩晕的疗效分析[J].现代中医药，2020，40(3)：57-60，64.

[15] 王丽莹，闻志轲，高青杰，等.房定亚运用填精补髓法治疗脊髓型颈椎病[J].中医学报，2023，38(8)：1712-1716.

[16] 蔡晓蕾，苏志扬，赖宏忠，等.基于证素辨证研究德化县颈椎病中医证候特点[J].福建中医药，2019，50(6)：5-7.

[17] 王晓新，李玉玲，刘慧，等.甘草附子汤化学成分及治疗类风湿关节炎作用机制研究进展[J].中医药导报，2023，29(8)：80-83.

[18] 岳月，于静，高明利.金明秀教授“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”法论治风湿病经验[J].风湿病与关节炎，2021，10(9)：51-53，57.

[19] 张志文，李扬，文峰，等.桂枝加葛根汤对不同节段颈椎纤维环细胞凋亡的影响[J].湖北中医药大学学报，2022，24(2)：15-18.

[20] 邓慧芳，徐爽，钟相根.基于词语考证的仲景微汗法四要素阐释[J].辽宁中医杂志，2023，50(8)：42-44.

[21] 杨力，孙奇，王人彦.张玉柱治疗腰腿痛经验[J].浙江中医药大学学报，2014，38(6)：716-717.

[22] 张逸雯，胡镜清，许伟明.朱丹溪从“痰夹瘀血”辨治疾病思路探析[J].中国中医基础医学杂志，2023，29(2)：207-209.

[23] 院一蔚，匡浩铭，常裕绅，等.匡建军教授治疗股骨头坏死经验[J].中国中医骨伤科杂志，2022，30(9)：72-74.

（收稿日期：2023-09-04  编辑：时格格）