章永红基于升降散组方思想辨治肿瘤并发杂症经验

引用：丁大伟，王鹂，卢伟，陈陗，章永红.章永红基于升降散组方思想辨治肿瘤并发杂症经验[J].中医药导报,2024,30(9):114-117.

升降散为温病古代名方，以“升清降浊”为方义，用药精炼，配伍严谨，功效立捷。历代医家对此赞誉不绝，推崇备至，沿用至今又各有发挥，将其广泛运用于时行疫病、外感及内伤杂病中，均取得显著疗效。恶性肿瘤作为一种全身性疾病，病机复杂，癌毒每与气滞血瘀、痰湿热毒兼夹郁结为患。患者历经手术、放化疗、靶向免疫治疗等现代医学综合治疗手段后，临床常见并发诸多病症，治疗颇为棘手。

章永红教授，博士研究生导师，江苏省名中医，第二、三批江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床教学工作三十余载，擅长治疗恶性肿瘤及其并发的疑难杂症。章永红教授立足经典，析理施法，常能切中病机，临床疗效满意。笔者侍诊左右，获益良多，现将章永红教授灵活运用升降散组方思想诊治肿瘤并发便秘、发热、风疹、肺胀等杂症心得梳理总结如下。

1  古方新用之要义在于气之升降

升降散原为散剂，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒、蜂蜜共6味组成。后世诸家认为酒性辛烈，易动火生风，而蜂蜜味甘，易致痞满，不利湿热分散，故临床应用时多以前4味入药煎汤，随证化裁，但溯其雏形只有大黄和僵蚕两味药[1]。《儒门事亲·疮疡痈肿第一》载“治诸恶疮”，用“白僵蚕直者、大黄二味各等分”[2]。《御药院方·治咽喉口齿门》载“五痹散”，用白僵蚕和大黄二味治疗咽喉肿闭不通[3]。《万病回春·瘟疫》以“内府仙方”治肿项大头病、虾蟆瘟病：“僵蚕一两、姜黄二钱半、蝉退一钱半、大黄四两，上共为细末，姜汁打糊为丸。”[4]清代瘟疫横行，陈良佐撰《二分析义》精研此方，以“陪赈散”命名，取其“窃谓岁饥有赈，犹赈济之间，不可无此药以陪之”之义[5]。杨栗山对该方的推崇可谓更进一步，并在《伤寒瘟疫条辨》中更其名为“升降散”。方中僵蚕为君药，轻浮而升，能清热解郁，散逆浊结滞之痰，辟一切怫郁邪气，用之“以清化而升阳”。蝉蜕为清虚之品，涤热解毒，用之“以清虚而散火”为臣药。两药相伍，既清热散火解毒，又“升阳中之清阳”。姜黄祛邪伐恶，行气散瘀而辟疫，为佐药。大黄大寒无毒，上下通行，上抑亢盛之阳，下导蕴结之热邪，为使药。两药既伐恶逐秽辟疫，又“降阴中之浊阴”。四药合用，使疫邪之流毒顿清，三焦气机升降得复[6]。至此升降散作为温病名方为后世所广为熟知。

然“方者，定而不可易者也。法者，活而不可拘者也”[7]，若“不求其精意而徒执其方，是执方而昧法也”[8]。故方因法立，法就方施，乃医者选方之内涵[9]。升降散虽为温疫之神效专方，近现代医家在继承杨氏学术思想的基础上不断创新研究，积极临证实践，已大大拓展其适用范围。除传染性、感染性疾病外，但凡“杂气内郁、升降失常”之外感、内伤疾患，以升降散组方思想施法辨治，使清升浊降，气血条达，三焦宣通，则疗效显著。恶性肿瘤相关治疗中亦见报道[10]。

2  肿瘤并发杂症多因“郁”而起

究其根源，恶性肿瘤是在人体正气亏虚的基础上发生气血津液运行障碍的一系列病证。中医认为正虚日久，必然会产生各种病理产物。气血不畅，升降紊乱，积湿生痰，留滞为瘀。痰瘀互结，郁热化火，酿生有形之癌毒，进一步耗气伤阳，灼津损阴，郁结气血，最终盘踞胶固，乘袭流注[11]。现代医疗技术干预下多能灭瘤，但手术金刃之创伤、放疗射线之烧灼、化疗药毒之攻伐等无不加重气血循行之障碍，导致病症频起，无从施治[12]。章永红教授治疗恶性肿瘤擅从虚、毒入手，主张“全力扶正、尽力攻毒、量力而行”，结合脏腑自身特点，着重恢复脏器功能，保障气血畅通、升降有序，做到邪去正安[13]。在肿瘤并发杂症的治疗中，章永红教授认为肿瘤的临床阶段不同、治疗方法各异，导致虚实相兼，邪正分立的复杂局面，病机以癌毒郁结于局部为根，故杂症如有“郁”之实，均可尝试运用升降法解之。若受机体全身虚损的影响，表现为气虚运而无力，血虚行而不畅等郁滞之象，仅法以升降，自不恰当。升降散组方精当，施法灵活，借其宣、透、清、散、消、通之性，因势利导，表里双解，气血并治，故章永红教授广泛将其用于诊治肿瘤并发便秘、发热、风疹、肺胀等实性杂症，如：因癌毒郁阻于局部，兼夹痼结，邪主其实，导致气机不畅，清浊难分，肠道传导失司出现的便秘；或气血痰湿壅遏郁结，枢机不利，邪无去路出现的发热；或湿热蕴结，气郁化火，热入营血出现的风疹；或痰瘀互结，肺气胀满，不能敛降出现的肺胀。可见病症虽异，却皆有“郁”之病机，气血实而为郁，畅达其郁则邪有出路，故执此一方，切中其意，据理立法，酌情化裁，当用无虞。

2.1  阿片类药物性便秘——调畅气机，升清降浊  强阿片类药物如吗啡、羟考酮等作为控制中重度癌痛一线药物，可帮助患者有效、长期、稳定控制癌痛[14]。但阿片类药物诱发便秘不良反应的发生率高，且随着时间推移、剂量增加，便秘会日渐加重，降低生活质量，影响镇痛疗效，而常规导泻效果不尽理想[15]。中医认为脾胃居中焦，为全身气机升降之枢纽。脾升清胃降浊，脾运化胃受纳，升降有序，运纳相济，则气机条畅，脏腑自调。肿瘤晚期癌毒盘踞，痰瘀闭阻于局部，脾胃失调，中焦斡旋失司于全身，导致气机滞塞，清气不升，浊阴不降。加之阿片类药物性味燥烈，耗夺肠液，最终肠道传导受阻，糟粕不下而秘[16]。《症因脉治·大便秘结论》言：“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”[17]章永红教授治疗此类便秘尤其强调气之升降功能的调整。升降散虽为火郁所设，其核心仍为调整气机的升降。方用僵蚕合蝉蜕升清解郁，宣散燥热；姜黄合大黄降浊通行，导滞破结，使清浊有序，则中焦枢机自利。临证兼有火郁热象、舌红津少者，自可应用收效。

2.2  癌性发热——辛凉宣散，清热解郁，表里双解  癌性发热是肿瘤发生发展过程中除瘤体自身的变化外常见的伴发症状之一，内伤、外感均可导致。内伤发热常见于肿瘤本身引起的非感染性发热，如因气滞、痰阻、血瘀兼夹正虚，导致机体无力达邪，郁内生热，表现为间歇性低热、弛张热、不规则发热等[18]。外感发热如因肿瘤患者正虚卫外不固，六淫邪气侵袭困遏卫阳，导致营卫不和，阳郁不宣，邪不得越，入里与癌毒内应，蕴而化热，临床常伴见畏寒怕冷、壮热口渴等表里俱实之象。章永红教授认为“无形之热壅闭不得散”，纯用寒凉逆折，易阻遏气机，郁闭更甚；单用宣燥之品，又助热伤津耗气，故应遵从“火郁发之”的原则，采取发汗、宣透、升散等方法。升降散中僵蚕辛散，且蝉蜕甘寒，性浮升散宣发，辛凉解表为主；姜黄苦温而通，且大黄苦寒能行，质重沉降攻下，荡涤里热为辅。故诸药合用，能宣通怫热，表里俱解，使热退病愈。

2.3  靶向药物性皮疹——疏风泄热，透疹止痒，气血并治  药物性皮疹是运用靶向药物治疗肿瘤后出现的一类常见病证，诸如痤疮样疹、脓疱样疹、甲沟炎或甲裂、剥脱性皮炎、皮肤光敏反应等表现。西医暂无标准治疗模式，临床以阻断表皮生长因子信号通路的小分子酪氨酸激酶抑制剂或大分子单克隆抗体最为常见，多以激素类或抗生素类软膏为主，疗效欠佳[19-20]。中医认为药毒之疹，首辨其药性。“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”[21]。基于中医温病学说对斑疹的认识，靶向药物致疹符合热病耗气伤津、阴液亏损、血燥生风等病机演变规律[22]。肿瘤患者内有体虚，癌毒残留，夹湿蕴郁；外有药毒热邪侵袭，乘虚客于皮毛肌表。内外相应，气血失和，由此邪犯气营，郁闭化火，伤阴耗血，引动风邪，缠绵难愈。章永红教授认为风性轻扬，火性炎上，治宜顺应其势而透泄之，使邪有出路。升降散中蝉蜕甘寒，其气清虚，其体轻浮，长于轻宣发散透达，既疏外风而解表，又除内风且清热；僵蚕于气分透邪外出；姜黄合大黄入于血分，凉血破血，泻火通下。全方配伍，散在表之风，清体内之热，气血并治，上下相协，使里热郁毒内解外达，脏气流通。

2.4  癌性淋巴管炎——化痰祛瘀，解毒散结  肺癌性淋巴管炎是一种以癌细胞转移至淋巴管内弥漫生长为特征的间质性病变，作为肺内转移癌的一种特殊形式，常合并有肺动脉高压及血栓性微血管病，以渐进性呼吸困难为主要表现。目前针对其原发肿瘤的治疗仍是首选的治疗方法[23]。肺癌性淋巴管炎的组织病理学特征为肺内淋巴管高度扩张，腔内淤积癌栓，并且伴有周围纤维组织的增生。这与中医对“肺胀”的认识有共通之处。痰夹瘀血碍气而病，癌毒日久难除，乘虚留注于肺，壅塞肺络，宣肃失职，气无所主。上不能升举清阳，下不能肃降浊阴，三焦水道不利，痰湿内生，阻碍气机。癌毒上干于肺而见咳嗽痰多、喘息上气及痰气交阻，且肺无法正常吸清排浊，吐纳不畅，气壅肺间。癌毒下客于肠腑，导致胸胁膨满、腹胀。气机不利，肺失治节，亦不能贯心脉行气血。血行不畅而成瘀，夹痰阻络，则气道不通，脉管不充。心阳温煦无权，导致憋闷如塞、晦暗紫绀。可见痰瘀互结是肺癌性淋巴管炎的核心病机[24]。临证除常规治痰、治瘀外，应同时注重调畅气机，使升降有序，三焦归于正化，痰失其所，瘀无其形，从而助病向瘥。章永红教授认为升降散非治痰治瘀之专方，但以升清降浊为精，注重气机流转，故能从根源消除痰瘀互生之因。方中僵蚕味辛而咸，清热解毒，软坚散结，兼可化痰，其力雄厚；蝉蜕甘寒，涤热解毒；姜黄易莪术活血散结止痛，善理血中之气而化瘀；大黄沉降下走，破除有形结滞，通经活血。在邪犯之初，机体尚实，病性属热者，全方合用消弭痰瘀互结之郁热，占领先机，助力祛邪。若邪已侵凌至深，正虚孱弱，甚至气竭脏衰，已无其法，妄用恐犯虚虚之戒。

3  病案举隅

患者，女，60岁，2021年3月20日初诊。主诉：左肺腺癌骨转移靶向治疗后皮疹2个月余。患者于2020年8月出现左侧胁肋部疼痛，无外伤史，查胸部CT示：左肺下叶外基底段实性结节伴左侧第9肋骨破坏，考虑肺癌；右中肺及左肺舌段局灶性纤维化；两肺多个磨玻璃结节。2020年8月17日行经皮左肺穿刺活检术，病理未回报恶性，口服塞来昔布消炎镇痛治疗后症状未有效缓解。2020年12月3日查椎体MRI示：颈6、胸1、胸11、腰1、骶1椎体信号异常，考虑转移灶可能。骨显像示：全身多处骨显像剂异常浓聚，考虑肿瘤骨转移，建议89Sr治疗。2020年12月9日再次行经皮左肺穿刺活检术，病理示：中-低分化腺癌，TTF-1（+），NapsinA（+），P40（-），P63（-），CK5/6（-），Ki67（25%+）；EGFR基因p.l858R第21外显子突变。2021年1月5日起行吉非替尼（易瑞沙，0.25 g/次，1次/d，口服）靶向治疗，并定期行唑来膦酸抗骨转移治疗。期间复查胸部CT提示病灶较前缩小，疗效PR（部分缓解）。患者口服第2个疗程后出现面部、胸背部大面积皮疹，瘙痒明显，时有低热乏力，拒绝继续治疗。刻下症见：精神一般，颜面、胸背部多发鲜红色斑丘疹伴瘙痒，部分起脓头，伴焮热肿痛，部分结痂脱屑，口干低热，咳嗽咳少量白黏痰，轻微牙痛，身痛不显，纳寐一般，小便偏黄，大便偏干；舌偏红，苔少，脉细数。西医诊断：肺恶性肿瘤；药物性皮疹。中医诊断：肺癌；辨证：肺阴亏虚，邪郁化火。治法：疏风透疹，养阴泄热。方选升降散合沙参麦冬汤加减，处方：白僵蚕10 g，蝉蜕10 g，片姜黄10 g，熟大黄6 g，南沙参15 g，麦门冬15 g，西洋参20 g，茯苓15 g，防风15 g，白蒺藜20 g，炙甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年4月6日，患者诉服药后胸背部皮疹已见消退，头面部仍有少量，但疹色减淡，瘙痒不显，低热未作，口不干，纳欠佳，寐可，小便色淡，大便时溏时干。舌淡，苔白微腻，脉濡细。辨证：肺虚脾弱，热毒久郁。方选升降散合参苓白术散加减，处方：白僵蚕10 g，蝉蜕6 g，片姜黄10 g，熟大黄3 g，防风15 g，白蒺藜20 g，党参15 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，麸炒薏苡仁30 g，炒扁豆15 g，炙甘草6 g。14剂，煎服法同前。

后患者定期复诊，状态良好，皮疹消退明显，颜面部、胸背部仅见少量色素沉着，其余症状均较前改善，续以2诊方为主加减治疗，巩固疗效。患者服药至今，未见病灶进展。

按语：本案患者系肺癌晚期，无手术根治机会，靶向治疗优势明显且疗效确切，但药物性皮疹严重影响患者治疗信心及生活质量，故运用中医药治疗缓解症状、减毒增效尤为重要。章永红教授认为癌毒蕴肺，流注于骨，戗伐正气，加之药毒性味燥烈，耗气伤阴，机体不耐攻伐。气机郁结不得解，热入营血不得越，内郁为热，蕴于肌表而见皮疹，其性属本虚标实，以标实为急要。首当宣散火郁之势，再平复气阴之虚。方选升降散合沙参麦冬汤加减。方中蝉蜕、僵蚕为君药。蝉蜕甘凉宣发，透疹散热；僵蚕味辛能散，祛风散邪、化痰解郁。两药轻清，升发郁火而不助其势。姜黄合大黄为臣药，寒温并投，入于血分，凉血破血，以苦泄降，血分之热得解，亦助蝉蜕、僵蚕散在表之风，体现“治风先治血，血行风自灭”的思想。佐以沙参、麦冬、西洋参甘寒生津，清热养阴；防风、白蒺藜祛风解郁。炙甘草调和诸药。全方升降有序，气血同治，透泄并举，相得益彰。2诊时患者疹透热泄，郁机得解，然肺脏久虚，子盗母气，脾胃受损，中焦枢纽一旦失衡，精微气血不归正化，升降无序，变证又起，故以升降散与参苓白术散合用，是以培土生金之法，虚实兼顾，以达长久。

4  结    语

“读仲景书，用仲景之法，然未尝守仲景之方，乃为得仲景之心也。”[25]章永红教授深以为运用升降散亦如此，不应偏执于方中药物，重在学其法，深入理解该方宣、透、清、散、消、通的特性，从肿瘤并发杂症的诸多表现中抽丝剥茧，寻其“郁”证其“实”，结合病变脏腑的生理特点，旨在恢复脏腑气机，调畅气血运行，升降有序，则郁无从生，疾病向愈，即杨栗山所谓“一升一降，内外通合，而杂气之流毒顿消矣”[6]。

参考文献

[1] 王晓翠，牛阳，张思超.基于中医古籍文献的升降散应用溯源及探析[J].山东中医药大学学报，2020，44(3)：242-246.

[2] 张从正.儒门事亲[M].刘更生，点校.天津：天津科学技术出版社，1999：303.

[3] 许国桢.御药院方[M].王淑民，关雪，点校.北京：人民卫生出版社，1992：170.

[4] 龚廷贤.万病回春[M].朱广仁，点校.天津：天津科学技术出版社，1993：98.

[5] 陈良佐.二分析义/[M].王致谱，校点.福州：福建科学技术出版社，2010：231.

[6] 杨璿.伤寒瘟疫条辨[M].王致谱，校点.福州：福建科学技术出版社，2010：119-121.

[7] 李中梓.李中梓医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：305.

[8] 吴谦.医宗金鉴[M].石学文，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：4.

[9] 杜昕，冯奇，檀金川，等.升降散研究进展[J].天津中医药，2019，36(5)：516-520.

[10] 许博文，朱广辉，高瑞珂，等.基于气机升降理论以升降散辨治肿瘤病[J].辽宁中医杂志，2020，47(2)：90-92.

[11] 程海波，吴勉华.周仲瑛教授“癌毒”学术思想探析[J].中华中医药杂志，2010，25(6)：866-869.

[12] 陈鉴聪，张晓莹，卢燊，等.扶正祛邪理念指导下中西医治癌手段的个体化整合[J].中医药导报，2019，25(22)：18-20.

[13] 章永红，叶丽红，彭海燕，等.论“全力扶正、尽力攻毒”的抗癌基本原则[J].中华中医药杂志，2015，30(12)：4230-4232.

[14] 癌症疼痛诊疗规范(2018年版)[J].临床肿瘤学杂志，2018，23(10)：937-944.

[15] 刘慧龙.阿片类药物相关不良反应便秘的治疗进展[J].中国新药杂志，2015，24(18)：2105-2109.

[16] 周稼荣，张铁军，刘毅，等.中医药治疗阿片类药物所致便秘的研究进展[J].中草药，2022，53(4)：1220-1229.

[17] 秦昌遇.症因脉治[M].秦之桢.张慧芳，杨建宇，点校.北京：中医古籍出版社，2000：315.

[18] 燕晓茹，张培彤.癌性发热的中医辨治临床研究进展[J].中医药导报，2018，24(1)：72-74.

[19] 张誉华，秦子舒，杨婕，等.靶向药物相关皮肤不良反应的中西医防治[J].现代中医临床，2018，25(6)：52-56.

[20] 邹思，蒋益兰，杨晓.蒋益兰教授治疗肺癌EGFR-TKI相关性皮疹经验拾萃[J].中医药导报，2018，24(6)：25-27.

[21] 刘完素.素问玄机原病式[M].北京：中国中医药出版社，2007：2.

[22] 蒋梅，纪丽芝.从温病学斑疹论治探析肿瘤分子靶向药物相关皮肤毒性的中医药应对策略[J].中医肿瘤学杂志，2019，1(5)：18-22.

[23] 赵丽丽，赵文文，赵文飞，等.肺癌性淋巴管炎的研究进展[J].临床肿瘤学杂志，2021，26(10)：955-958.

[24] 崔英海，胡镜清，李丁蕾，等.基于“痰瘀互结”理论论治慢性阻塞性肺疾病[J].世界中医药，2021，16(21)：3111-3115，3121.

[25] 朱震亨.格致余论[M].刘更生，点校.天津：天津科学技术出版社，2000：50.

（收稿日期：2023-09-17  编辑：时格格）