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蒋士生教授从伏毒论治慢性萎缩性胃炎经验

作者:黄亚娟,蒋士生,王红梅,等  发布于:2019-1-20 0:00:00  点击量:1161


    [摘要蒋士生教授认为慢性萎缩性胃炎具有伏毒致病的特点,以伏毒理论为指导提出健脾解毒散结法治疗慢性萎缩性胃炎,治疗过程中需注意顾护正气、透邪外出、分期而治。

    [关键词蒋士生;慢性萎缩性胃炎;伏毒;经验

    蒋士生教授,博士研究生导师,享受国务院特殊津贴专家,全国第5批名老中医药专家学术继承工作指导老师,从事中医药临床与科研30余年,积累了丰富的临床经验,对脾胃病的诊治有较深的造诣,在萎缩性胃炎的诊治方面有独到的见解,认为伏毒在慢性萎缩性胃炎的发生、发展中起着决定性作用,从伏毒论治慢性萎缩性胃炎可取得良好临床疗效,现将其经验总结如下。

伏毒理论内涵与发病特点

    伏毒溯源于《内经》,发展于明清,近现代伏邪理论得到了进一步发挥,广泛用于临床,指导临床实践。伏者,匿藏也,所谓伏邪指藏于体内而不立即发病的病邪。《素问·阴阳应象大论》[1]:“冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飨泄;夏伤于暑,秋必痎疟;秋伤于湿,冬生咳嗽。”称外感六淫之邪而不随即发病,伏藏于体内的病邪为“伏邪”,亦称“伏气”。《伏邪新书》:“感六淫而不即病,过时方发者,总谓之伏邪;已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之伏邪;有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪,有已发治愈而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。”《王氏医存》[2]:“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”提出伏邪致病可表现为不同形式。毒的概念出自《素问·生气通天论》[1]:“虽有大风苛毒,弗能为害。”意指毒气严重剧烈的病邪,故一般解释为邪盛谓之毒。《伤寒贯珠集》[3]:“所谓变为温毒者,前热未已,而又感温热,蕴隆为患,故谓毒也。”尤在泾认为毒者乃邪气蕴蓄不解之谓。伏毒源于王叔和《伤寒例》:“寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”伏毒是指内外多种致病的邪毒潜藏人体某个部位,具有伏而不觉,发时始显的病理特性,表现为毒性猛烈,病情危重,或迁延反复难祛的临床特点,以人体正气先虚、脏腑阴阳失调为前提,病及脏、腑、经络、气血,病性具有隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合的特点[4]。伏毒乃伏邪之渐,为伏匿之邪,隐伏体内,正邪相持,正气渐耗,邪气益甚,邪蕴成毒,毒损脏腑,暗耗气血精津,变生顽疾、坏证。邪伏于内,日久化毒,逾时而发。外感之邪,因时而藏,待时而发;内伤之邪,因虚致实,变生湿毒、热毒、癌毒。邪毒伏匿,郁久则阻碍气机而化热。正邪相争,动态起伏,病情缠绵难愈,时发时止。正虚是发病的必要条件,发则有证可辨,或是郁久自发,或是因加而发。

    《素问·金匮真言论》[1]:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温。”正虚是邪伏的前提条件,正气不足,驱邪不力,往往导致邪气留连;邪恋是正虚的促进因素,邪气留连,潜伏于内,常常耗伤人体正气。伏邪乃正虚无力抗邪,邪渐入里,深入气血、脏腑,反复发作,成为痼疾。伏匿之邪可包括六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、虫毒等,邪留脏腑导致疾病发生。可由外邪侵袭或内伤七情、饮食所伤而邪自内生所致。邪伏于内,发病与否与人体正气及外邪侵袭、饮食所伤、内伤七情有关。人体藏精,正气存内,邪不可干;正气胜邪,邪不发病;正气亏虚,正不胜邪,邪气内侵弥漫;正不胜邪,宿疾发作;饮食所伤、内伤七情也可引动里伏之邪而发作。

慢性萎缩性胃炎与伏毒的关系

    慢性萎缩性胃炎是现代医学名词,根据患者的主要临床表现可归属于中医学的“痞满”“嘈杂”“胃痞”“嗳气”等范畴。慢性萎缩性胃炎患者的病程长,病情反复发作,常因饮食、情志、外邪侵袭而反复发作,可变生胃癌;不同个体及同一个体在疾病的不同阶段临床表现各异,是患者的正气和伏毒抗争的结果。慢性萎缩性胃炎是因为外感六淫之邪未及时治疗或治不得法,或饮食所伤、内伤七情导致邪毒内伏于脾胃所致。脾为土脏,喜润恶燥,易感湿邪,湿邪内伏而成湿毒,湿毒内侵,伏着脏腑,阻于中焦,则见脘痞,纳呆,嘈杂,嗳气等。湿毒之邪蕴结,胶结壅滞,日久则入血入络,湿阻毒损,出现瘀结征象。湿邪蕴积日久,其性险恶,危害更大,故湿毒乃湿邪之甚。“湿毒”首见于《素问·五常政大论》[1]:“阳明在泉,湿毒不生,其味酸,其气湿。”脾胃虚弱是湿邪产生的基础,湿邪内蕴日久可化为湿毒。无论外毒、内毒,“伏毒”是在正虚的基础上,复加内外多种致病因子的侵袭而酿成。“正气存内,邪不可干。”“邪之所奏,其气必虚。”正气不足(脾胃虚弱),又或饮食辛辣燥热,或再次感邪,或内伤七情引动“伏毒”,新邪与伏毒相合侵袭人体,正邪交争,损及脾胃,脾胃虚弱,正气不固,外邪入侵,感而化湿化热;运化不健,则水湿内停,湿自内生,蕴而化热,日久成毒,毒损胃络,气血瘀滞,而出现腺体萎缩、肠化,胃镜下可见胃黏膜苍白,血管显露,颗粒增生。白主虚,黏膜苍白是虚的见证;紫主瘀,血管显露,颗粒增生是瘀结的表现;幽门螺杆菌感染是毒的物质基础,虚、毒、瘀共存于本病的不同时期,交互为患。正气不足(脾胃虚弱)是本病的病理基础,邪毒内伏是本病发生、发展的重要条件,二者缺一不可。正邪的斗争贯穿了疾病的始终,决定了疾病的发生、发展和转归。

从伏毒论治萎缩性胃炎的临床思路

    本病为湿热邪毒感染日久,内伏于脾胃,在脾胃虚弱时发病,符合伏毒致病的特点,可用伏毒理论指导本病的治疗。正确处理正邪关系在本病的治疗中显得尤其重要,要治疗本病当从扶助正气和祛除伏毒两方面入手。伏毒的治疗当使用透托法,透当透邪外出,托当扶助正气。根据内经“血实宜决之”“结者散之”“留者攻之”“虚者补之”的理论,慢性萎缩性胃炎治疗应从虚、毒、瘀入手,用健脾益气、清热解毒、化瘀散结三法同治,可扶助正气、祛除邪毒、消散瘀结,邪祛正安,胃黏膜萎缩得到逆转。蒋老认为慢性萎缩性胃炎的基本治疗原则应是健脾益气、化湿解毒、化瘀散结,以伏毒理论为指导提出健脾解毒散结法治疗慢性萎缩性胃炎。

3.1  顾护正气  蒋教授认为慢性萎缩性胃炎的发生是从正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎的过程,本病初期多无症状,常因饮食、情志、外邪侵袭而反复发作,病程长,病情反复,符合伏毒致病的特点。由于正虚是伏毒致病的必要条件,而慢性萎缩性胃炎由情志、饮食、外邪、药物等因素引起脾胃损伤,脾虚是本病的病理基础,贯穿疾病的始终。随着病情的发展,可出现脾气虚、脾阳虚、脾阴虚,或气损及阳而气阳两伤;或气损及阴而气阴两虚;或阴损及阳、阳损及阴而阴阳两虚。因此,益气健脾法是治疗慢性萎缩性胃炎的固本之根本大法,是逆转、延缓病情、预防复发的关键措施,在整个治疗过程中是基础。

3.2  透邪外达  蒋教授认为幽门螺杆菌感染在本病的发生、发展中扮演者重要角色,是本病的湿毒之邪,治疗中应注意透邪外出。“透法”是指运用轻清透达药物引导伏毒由表而解,由深出浅,由里达外,是伏毒治疗的重要方法。气机郁滞、毒阻胸膈者,症见胸闷胁痛、吞咽梗阻者可用宣透法,常用紫苏叶、薄荷、豆卷、杏仁等;湿困脾胃者,症见纳呆、恶心欲吐,舌苔厚腻者,可用渗透法,常用茯苓、薏苡仁、车前子、白豆蔻等;湿热内蕴者,症见胃脘灼热、口干口苦,舌苔黄腻者,可用清透法,常用蒲公英、败酱草、黄连、黄芩;胃络瘀阻者,症见胃痛拒按,痛处固定不移,舌质紫暗者,可用通透法,常用郁金、延胡索、桃仁、三七等;胃阴不足者,症见口干舌燥,舌质红,苔少者,可用润透法,常用沙参、麦冬、玉竹、石斛、百合等。

3.3  分期论治  根据伏邪伏则无机可循,发则有证可辨的特点,可将慢性萎缩性胃炎分期论治。

3.3.1  活动期  患者出现胃脘胀痛、痛连两胁、胸闷嗳气、脉弦等气滞证候,可在健脾益气的基础上加用疏肝理气之品;患者出现胃脘灼热疼痛、口干口苦、舌红苔黄脉数等脾胃湿热证候,可在健脾益气的基础上加用清热利湿之品;患者出现胃脘刺痛拒,痛有定处,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩等血瘀证候,可在健脾益气的基础上加用活血化瘀之品。

3.3.2  缓解期  患者表现为胃脘胀满、神疲纳呆、四肢倦怠、气短懒言、大便溏薄等脾虚证候,治以健脾益气,方以异功散加味;饥不欲食、口燥咽干、消瘦乏力、大便干结、舌红少津、脉细数等胃阴虚证候,治以养阴生津益胃,方以益胃汤加减。脾胃虚损是一个渐进的过程,脾胃功能的恢复也是慢性过程,缓解期也应该坚持治疗,培补脾胃元气,促进邪毒外泄。

典型医案

4.1  医案患者,男,40岁,因“胃脘胀痛2年余”入院。初诊 (2014-06-20):患者2年前开始出现胃脘部胀痛,无反酸及嗳气,偶有胃脘灼热,2个月前就诊于湘雅三医院,胃镜检查:浅表糜烂性胃炎,病理检查:(胃窦黏膜)灶性肠化,确诊为慢性萎缩性胃炎,给予奥美拉唑、胃复春、铝碳酸镁口服,症状未见缓解。现症见:胃脘部胀痛,偶有胃脘灼热,纳食可,夜寐安,二便调,舌质红,苔薄黄,脉细弦。西医诊断:慢性萎缩性胃炎;中医诊断:痞满;辨证:脾胃虚弱,湿毒内蕴;治法:健脾益气,清热解毒;拟方健脾益气解毒汤加减,处方:党参15 g,白术15 g,茯苓15 g,陈皮10 g,麦芽15 g,淮山药20 g,薏苡仁20 g,蒲公英20 g,败酱草20 g,黄连7 g,木香7 g,延胡索15 g,白芍20 g,三七5 g,甘草3 g14剂。水煎服,1/d,分2次服。

    2诊(2014-07-05):胃脘部胀痛明显减轻,胃脘灼热消失,纳食可,夜寐安,二便调,舌质红,苔薄黄,脉细弦。原方减白芍,加百合20 g14剂。水煎服,1/d,分2次服。

    3诊(2014-07-30):患者偶有胃脘胀。上方加减治疗后,复查胃镜:慢性浅表性胃炎,病检:(胃窦黏膜)慢性浅表性炎。

    按:此患者症状少,胃脘部胀,隐痛,偶有灼热,脾胃虚弱,健运失司,气机不畅故胃脘胀,隐痛,湿毒之邪灼伤胃络故灼热,以健脾益气,清热解毒为法,党参、白术、茯苓、陈皮健脾益气,麦芽、淮山药、薏苡仁消食助运,蒲公英、败酱草、黄连清热解毒,木香调畅气机,延胡索、三七化瘀生新止痛,促进黏膜修复,白芍配甘草酸甘化阴益胃,2诊加用百合养胃阴,以防热毒之邪久灼伤阴。

4.2  医案患者,男,40岁,湖南娄底人,因“胃脘胀痛2个月余”入院。初诊(2013-06-24):患者2个月前开始出现胃脘部胀痛,反酸,嗳气,胃脘灼热,就诊于安徽省人民医院,胃镜检查:浅表糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡A1HP(-)。病理检查:(胃窦黏膜)部分腺体灶性肠化,确诊为慢性萎缩性胃炎,十二指肠球部溃疡,给予兰索拉唑、胃复春、铝碳酸镁口服,症状未见缓解。现症见:胃脘部胀痛,灼热,反酸,纳呆,口干口苦,夜寐不安,小便黄,大便溏,黏滞,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数。西医诊断:(1)慢性萎缩性胃炎;(2)十二指肠球部溃疡;中医诊断:胃脘痛;辨证:肝胃不和、湿毒内蕴;治法:疏肝和胃、清热解毒,拟方健脾益气解毒汤合乌贝散加减,处方:党参15 g,白术15 g,茯苓15 g,陈皮10 g,麦芽15 g,淮山药20 g,薏苡仁20 g,蒲公英20 g,败酱草20 g,黄连10 g,木香10 g,延胡索15 g,白芍20 g,三七5 g,甘草3 g,乌贼骨15 g,浙贝母10 g,黄芩15 g,白及10 g14剂。水煎服,1/d,分2次服。

    2诊(2013-07-10):胃脘部胀痛,灼热,反酸明显减轻,纳食增加,口干口苦,夜寐不安,小便黄,大便溏,黏滞,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数。前方浙贝母改15 g,加百合20 g14剂。水煎服,1/d,分2次服。

    3诊(2013-07-24):胃脘部灼热,反酸消失,胃脘隐痛,进食后胃脘胀,纳谷不香,口干口苦,夜寐安,小便黄,大便一日一行,质软,色黄,舌质红,苔薄黄腻,脉弦数。前方继服30剂。

    4诊(2013-08-26):胃脘部隐痛,进食后胃脘胀,纳食可,无口干口苦,夜寐安,二便调,舌质红,苔薄黄,脉弦。去黄芩、乌贼骨、浙贝母,继服30剂。

    上方随症加减调服半年,复查胃镜:慢性浅表性胃炎,病检:(胃窦黏膜)慢性浅表性炎。

    按:患者以胃脘部胀痛,反酸,嗳气,胃脘灼热为主症,西医诊断为十二指肠溃疡,慢性萎缩性胃炎,经规范抑酸护胃,保护胃黏膜治疗2个月,溃疡一般都能愈合,不适症状考虑由慢性萎缩性胃炎所致。胃脘部胀痛,反酸,嗳气,胃脘灼热,纳呆,口干口苦,夜寐不安,小便黄,大便溏,黏滞,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数,均为脾胃湿热的表现。患者嗜食辛辣及肥甘之物,湿热之邪内生,日久不解而成热毒之邪,热毒灼伤胃络,故胃脘灼热疼痛,胃气上逆则反酸,脾胃为热毒所困故胃脘胀满,纳呆,故以大剂量黄连、黄芩清脾胃之热,蒲公英、败酱草加强黄连清热之功,薏苡仁利湿,党参、白术、茯苓、陈皮健脾益胃,防大剂量凉药再伤脾胃,乌贼骨、浙贝母中和胃酸,白及、三七活血祛瘀生新,促进胃黏膜修复,延胡索行气止痛,白芍、甘草酸甘化阴,柔肝止痛,使湿祛热清毒解,脾胃功能恢复,胃黏膜得以修复。

参考文献

[1] 王冰.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1979352418452.

[2] 许敬生.王氏医存校注[M].郑州:河南科学技术出版社,201479.

[3] 尤在泾.伤寒贯珠集[M].上海:上海科技出版社,197877-78.

[4] 周仲瑛.“伏毒”新识[J].世界中医药,20072(2)73-75.

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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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