中医大讲堂
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《伤寒杂病论》对湿痹的论治探讨

作者:尤志强,林松青  发布于:2018-9-20 0:00:00  点击量:249

    痹证,《黄帝内经》多单称之为痹,也有很多复合名称,如行痹、痛痹、着痹、五脏痹、五体痹等。本文着重论述以关节及肌肤疼痛为主的湿痹。历代医家所谓的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、风湿热痹等名称多与此相关。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎等症。

1 病因病机

    从整体来看,任何疾病的形成都有两方面原因,湿痹亦是如此。《黄帝内经》有“正气存内,邪不可干”及“邪之所凑,其气必虚”的论述,即正气充足、畅达时人的身体才能保持阴阳平衡状态,即使风寒湿邪来犯,身体也可有力的抗击,或在治疗的辅助下很快恢复。另一方面就是外邪侵袭人体时,会不同程度损伤正气,其结果有二。一是正气驱邪外出,重新回到阴阳平衡的状态,如《伤寒论》第47条:“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。”表解邪去而愈。二是正气不足,风寒湿邪相对强盛,从而使阴阳失衡,邪气停留体内。《伤寒论》原文第97条“血弱气尽,腠理开,邪气因入,……”,说明气血虚弱于内,病邪才有机可乘。“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,此为邪气强盛所致。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》:“病者一身尽痛,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,……”,在此指出了湿痹的形成条件及过程。人体在运动过后或外界环境较热时会通过排汗降温散热,同时排出代谢废物,那么此时若当风或进入空调房等湿冷环境,腠理皮毛突然闭塞,使欲排出的汗液及废物淤积在皮肤之内,偶尔一次多不会患病,如若日积月累,反复如此,则排不出的汗液停留于体内便成毒素,排出则为汗,停留体内则为湿。而最容易聚集的地方就是关节部位,其次为肌腠,达到一定程度便形成痹证,或现代医学所说的风湿、类风湿性关节炎等病症。“久伤取冷”亦是如此,如我们出一身大汗,为了散热、止渴,吃很多冰激凌、冰镇饮料等冷饮或其他生冷食品,使走在路上的汗停留在半路上,结果造成和“汗出当风”一样的后果。这是《伤寒杂病论》对湿痹成因的认识。另外,平素体弱,阳气相对不足的人,久处寒湿环境中,不能把内湿运化掉,一旦外感风寒也容易罹患此病。

综上所述,正气不足,同时又反复受到风寒湿邪的侵袭是湿痹形成根本。

2 治疗原则

    针对其病因病机,湿痹的治疗应以扶正解表、散寒祛湿为总则。而祛湿的途径主要有汗之而解或利小便而解,《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》:“湿家身烦痛,可与麻黄加术汤发其汗为宜,……”“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”从全书整体可知,湿邪偏于表时多从汗解之,偏于里时多从小便解之,若外湿内湿兼并之证,应根据内外邪气的轻重来决定发汗、利小便的轻重缓急。也可根据病情需要两者同时使用。做到因势利导,有利于排除邪气,加快祛病速度。

3 方证论治

3.1 太阳病 《金匮要略·痉湿暍病脉症并治》:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”此条文所诉为太阳表实证夹湿邪所致湿痹,治疗当发汗解表祛湿,应注意的是要微发其汗,正如《金匮要略》“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者发其汗,但微微似欲出汗者,风湿具去也”。方中麻黄汤解表散寒,白术四两一可祛湿解痹,二可起到微发其汗的作用,《神农本草经》有“白术,主风寒湿痹,止汗……”。因人体液体的排泄主要为出汗和排尿,而白术有利尿的作用,小便排泄加强,汗出就相对减少,从而达到微发其汗的作用[2]。

    《金匮要略·痉湿暍病脉症并治》:“风湿脉浮身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。”湿重则“身重”,表虚感邪则“汗出恶风”。正气不充于表,同时感风湿之邪,治以补中实表祛湿,方中防己、白术祛湿利尿,黄芪以补虚实表,表虚严重非黄芪不可治之,《神农本草经》“黄芪,主补虚,大风……”,生姜、大枣、甘草以补中扶正,正气足则湿邪去。

    《金匮要略·中风历节病脉证并治》:“诸肢节疼痛,身体尪瘦,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”根据症状及处方可知寒湿病久,加之外感表实之邪,同时胃停水饮则“温温欲吐”,水饮随上冲之气至头部则眩晕,压迫横隔则短气。方中重用生姜温胃化饮止呕,桂枝甘草汤降上冲之气,又桂枝、麻黄、防风解表,芍药甘草缓急止痛,重用白术、生姜、附子温化内外寒湿,《神农本草经》中知母“除邪气,肢体浮肿,下水……”。此方在风湿类疾病中应用较广,且疗效显著[3-6]。

    《金匮要略·中风历节病脉证并治》:“病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”疼痛,以至于不可屈伸,为寒湿凝结又感表邪,方中应用黄芪可知表虚、恶风较重,重用乌头以逐湿散寒除痹,蜂蜜既可解乌头之毒,又可共炙甘草甘缓止痛,麻黄、芍药、黄芪以实表虚、解表邪。

3.2 太阳少阴合病 《伤寒论》原文第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之……”“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧”说明风寒湿俱盛,“不呕不渴”排除里水及少阳、阳明证,“脉浮虚而涩”表明陷于阴寒,虚极转入少阴。本方为桂枝汤去芍药重用桂枝,加大量附子。去芍药因其有收敛邪气之弊,桂枝加量增强解表散寒之力,重用附子以补火散寒祛湿解痹,《神农本草经》:“附子,主风寒咳逆邪气,温中,祛寒湿,疗拘挛膝痛,不能行步……”。

    《伤寒论》原文第175条:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”“骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”,说明比桂枝附子汤的寒湿更甚,以至于不可触碰,“汗出”说明表虚,“短气,小便不利”表明里有水饮,正如《金匮要略》有“胃有留饮,微者短气,甚者则悸”“身肿者”为湿盛。此方可看作桂枝甘草汤加术、附。桂枝甘草汤治其上冲之短气,使上冲之气下行,附子助桂枝以温阳散寒解表,附子合白术温化水湿、利湿,白术亦可利小便。

    《伤寒论》原文第304条:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。305条:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”“得之一二日,口中和”,寒邪仍在表,未见口苦、口干等传里之证。胃中有饮则背恶寒,《金匮要略》“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌”。《金匮要略·水气病脉证并治》“脉得诸沉,当责有水……”,白虎汤证亦可有背恶寒,但其证口舌干燥,本证则口中和。知为内虚湿痹而无关外邪,故以附子汤主之,附子汤较真武汤加大附子用量以扶正散寒。因无吐,去生姜,因“邪气所凑,其气必虚”,遂加人参健胃补虚,“正气存内,邪不可干”。术附合用,共走皮中温化水湿,为治湿痹的要药。全方共达温中补虚利水去寒湿之效。

3.3 太阳阳明合病 《金匮要略·痉湿暍病脉症并治》“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。此为太阳表实证合并阳明病,方用麻黄汤去桂枝解表散寒,加薏苡仁一者可解阳明之热,二可祛湿解凝。

4 治疗禁忌

    早在两千年前张仲景就已将湿痹治疗上的注意事项提出,其中对痹证的治疗禁忌主要有以下几点。

4.1 忌逆治 《金匮要略·痉湿暍病脉症并治》:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”因痹证多是太阳、少阴的表证夹湿,治应解表祛湿,由内向外祛邪。而熏蒸、火疗、理疗等治疗皆是由外向内的力量,在治疗时使局部的湿邪散开,可能有短暂的症状缓解,但长期疗效较差,同时邪气未出,在外力的作用下驱邪向内,临床治疗后中常有乏力沉重感。

4.2 忌大发汗 《金匮要略》:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者发其汗,但微微似欲出汗者,风湿具去也。”麻黄加术汤的服法后也强调“覆取微似汗”,防己黄芪汤后有“温令微汗,差”。阐明治疗湿痹应微汗而解之,否则邪未去而图伤津液、伤正气以致“坏病”。

4.3 忌内虚而汗 《伤寒论》原文第50条:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。”虽有“脉浮紧”,但气血津液虚衰时不可强行发汗。

4.4 不可妄用火攻和下法 《金匮要略》:“湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利。……则口燥烦也”。

由此可知,治疗痹症时甚不可违背以上几条原则,否则便会犯“虚虚实实”之戒。

5 讨   论

    从《伤寒杂病论》对湿痹的论治中可以看出,治疗上主要是以解表方剂兼祛湿利水为正治。从病位来看,有病在太阳者,治疗以微发其汗为要旨;有兼有内湿而小便不利者,解表同时还需利其小便;再有风湿兼阳虚者,治以温阳解表祛邪。然湿邪性质黏滞,非阳不化,故在发汗、利小便的同时多兼顾阳气。仲景多用附子、桂枝、生姜等温热药物。然而从以上治疗湿痹的方药运用特点可看出,治疗湿痹急症及急性发作时,仲景多用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡仁甘草汤等,性多温热。治疗慢性病症时,患者多表现出脉浮虚、沉弱及恶寒等虚寒症状,属于少阴病的范畴,方药中多加用附子。整体体现“病寒饮者,以温药化之”的要旨。这也是仲景治疗湿痹及《伤寒杂病论》全书的特点。仲景善用附子、生姜等温热之品,其中应用附子的方剂达49次之多,应用生姜的方剂有104方,温热药的使用比例如此之高,绝非偶然,而是病症的需要,由此可知绝大多数病症都伴有正气的虚损,应用温热药来温中扶正以驱邪。而伤寒中对湿痹的论治亦与此相符,附子用量之大,桂枝附子汤中炮附子用三枚,甘草附子汤中炮附子二枚,据考古已定的汉代度量衡与现今折算[7],一枚附子重约20 g,可见仲景运用附子的计量远超出今之药典规定,也正因此《伤寒杂病论》对湿痹的治疗效宏而药精,同时说明仲景对人体正气的重视。

    然而,祖国医学治病的最高层次为治未病,即“未病先防,已病防变”。《黄帝内经》及《伤寒杂病论》两部经典中也多提及此观念。所以,在治疗湿痹的同时还要向患者传授防病及相关的养生知识才能起到事半功倍的效果。对湿痹而言,主要注意以下两点,一是外因的防护:避免在潮湿、阴冷处久处,避免汗出当风。二是内在的调理,日常饮食避免过多的生冷之品摄入,勿伤脾胃之阳,使脾土健运,免生内湿。另外,应做到顺应四时阴阳变化,因为《黄帝内经》:“阴阳四时者,万物之终始也生死之本也。逆之则灾害生,从之则苛疾不起”。如此可使身体达到“正气存内,邪不可干”的最佳状态。

参考文献略

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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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