中医大讲堂
Application Case

《伤寒杂病论》中用酒宜忌

作者:杨梦琪,王瑞颖,苏中昊  发布于:2018-9-5 0:00:00  点击量:517


[摘要] 介绍东汉时代清酒与白酒的区别,并分析《伤寒杂病论》中适宜用酒的原因与不能在酒后服药的原因,列举相应医案以佐证。东汉时代的白酒与清酒都属于现代低浓度的米酒,只是清酒酒性较白酒稍烈。在大剂量滋阴药物中加入清酒可以防止滋腻碍胃;在痰壅气滞时加入白酒可以行气导滞。然而,嗜酒之人体内湿热甚,处方时若贸然投以辛热、甘味、滋腻药物则易呕吐,如实为病情所需,则在用药时可以佐清热燥湿、健脾降气之药。医家选方用药时要在辨证的同时结合患者体质,这样才能药到病除。

中医与酒有着深厚的渊源,繁体字“醫”下半部分的“酉”即酒的意思。早在原始社会末期,古人就在果实发酵的过程中发现了酒。酒的发现在医学史上有重大意义,张仲景《伤寒杂病论》全书用酒者总计23方,其中以酒入药煎煮者占6方,王雨桐等[1]认为此可利于药物成分溶出且加强温通之力。虽然以酒入药有许多好处,但也不能不分辨以何酒入药或何证用酒而胡乱投入,况且《伤寒杂病论》中有明确指出某些方药切不可在饮酒后服用。现如今,虽然酒入药的情况并不多见,但平日里嗜酒者逐渐多了起来,在为这些人处方用药时,不可不察仲景立论,谨遵历代医家教诲,用药精当,既是自我医术的提升,又是对患者负责态度的体现。

1 酒的分类与作用

随着现代酿造水平和可酿食材的多样化,酒的品种也日益增多,董晓宇[2]认为,现代酒总体分为3类:(1)酿造酒——原料经发酵后在一定容器内经过一定时间窖藏而产生的含酒精饮品,其度数不高,主要有啤酒、葡萄酒、米酒等。(2)蒸馏酒——原材料粉碎、发酵、蒸馏、陈酿制成,其酒精含量较高,主要有白酒、白兰地、威士忌等。(3)配制酒——以酿造酒或蒸馏酒为基础,加入天然或人造原料,经特定处理后的酒。

酒能通血脉、行药势、作溶剂、施麻醉等。仲景擅长用酒,陈晓军等[3]总结其用酒有4大作用:(1)活血通脉(如治疗妇人冲任脉虚下血之芎归胶艾汤);(2)祛风散寒(如治疗寒饮并发厥逆腹痛之赤丸);(3)温中助阳(如治疗男子肾阳虚衰之天雄散);(4)行势纠偏(如承气辈用酒洗大黄助其攻下之力)。因酒在经方证治中有重要作用,历代医家在处方时也常对证使用各种酒类,以期收获奇效。

2 经方中清酒白酒的区别

仲景虽同样用酒,但种类仍有差别。炙甘草汤中用到了清酒,在瓜蒌薤白白酒汤中则用到了白酒。由于历史沿革等问题,古今对酒的称谓已有变化。王勇等[4]对古文献查阅后得出结论:“白酒酿造时间短,可能带糟,较浑浊,酒力较轻;清酒酿造时间长,不带糟,较清纯,酒力较为醇厚。”值得注意的是,该论点中的白酒清酒之称谓是符合仲景时代的,与现今对其定义不同,而且李时珍在《本草纲目》中也说道“烧酒非古法也,自元时始创其法”,所以,方中之白酒就更不可能是现在意义上的烈性白酒了。由此,仲景时代所用的酒都是现在意义上的低度数酿造酒(如米酒之类),其区别为当时清酒性味较白酒稍烈,下文之谓白酒清酒若非注明则皆沿袭仲景时代所称。

3 炙甘草汤与瓜蒌薤白白酒汤用酒分析

3.1 炙甘草汤用酒 炙甘草汤中重用生地黄滋阴养血,炙甘草益气养心,人参补中益气,阿胶滋阴养血,麻仁滋阴润燥,麦冬滋养心阴,大枣益气养血[5],一方9药中7药为滋补药物,经换算[6]后共220 g,虽有桂枝生姜共93.75 g以温阳宣通,但相比大剂量滋阴药物,恐有滋腻碍胃、脾胃失运酿湿生热上困心阳之嫌,故加清酒以畅达血脉,化腻散湿。也不必担心内外湿热困厄阳气,热一方面可化腻,另一方面可振奋心阳。且滋补药与温通药配伍精当,互为制约、共促功效,故炙甘草汤又名“复脉汤”。

案1 万友生[7]曾治一37岁女子,室上性早博4年,夜晚左侧卧激发,脉搏80次/min,早搏多达30次,伴心悸胸闷痛、夜寐多梦、口咽干燥、大便秘,舌少苔。即投以炙甘草汤,纳白酒2匙,10剂而愈。

按:此医案中患者心阴血虚证候明显,谨遵仲景古训,对证处以炙甘草汤,以少量现代烈性白酒入药汁易大量清酒入药煎煮。效古法处方,虽酒力增强,但用量减少、亦不入药煎煮,效亦如鼓之应桴。提醒现代医家不可盲目易酒而不知仲景投酒之深意。

3.2 瓜蒌薤白白酒汤用酒 瓜蒌薤白白酒汤适用于胸痹痰浊气滞较轻者,故选用白酒,这从痰浊较盛者在此方基础上加半夏,更甚者去白酒加桂枳朴[5]中可知。如果单从汉代清白酒的区别而言,若是胸痹痰浊气滞尤盛者,清酒代白酒也未尝不可。

案2 李长青[8]治一28岁产后女子,左乳肿痛、发热恶寒,即用瓜蒌薤白白酒汤加味麻黄、双花、连翘、赤芍、甘草,白酒10 mL,6剂改善,继6剂痊愈。

按:产后女子多虚多瘀,极易为外感六淫或七情内伤所困,左乳肿痛、发热恶寒,外感之象突出,气血瘀滞兼有,不以症候方,辨证处以瓜蒌薤白白酒汤加味。以方测证,该患者同时可伴有咳嗽气喘、痰白难咯、脉滑数之痰凝阻络之象。投以现代白酒,豁痰通络之力强,若投与古白酒之力相当之现代米酒,取其温通补虚之力,效定卓著。

4 桂枝汤与小建中汤忌酒分析

4.1 桂枝汤忌酒分析 在《新编本草纲目》[9]造酿类·酒中写道“酒:味苦、甘、辛,性热,有毒”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》第17条有云:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也[6]。”巧合的是,酒也是甘味的,按照仲景此言,其实酒客也是不可多饮酒的,那么此条文可以说是劝诫世人少饮酒的警句名言。

桂枝汤由医圣张仲景拟定,遣方用药思虑周全,为何偏与酒客八字不合呢?前文已提到过酒的特性,酒客长期饮酒,体内实热与酒毒蓄积,同时酒作为酿造过的液态饮品,又易生湿,“湿与热合,如油入面”。桂枝汤辛温解表,其热势易使湿热更甚,湿热阻滞于中焦,胃气不下脾气不升,致胃气上逆而作呕。并且有“桂枝下咽,阳盛则毙”之说,可见嗜酒成性之人若要误用大量桂枝,必定会造成不可挽回的后果。在临床中,桂枝白芍配伍调和营卫,是治疗表虚汗出的药对,又有不少医家喜欢用甘草来调和药性。在治疗湿热内蕴患者之时,若贸然遵循上述思路,很容易无意中运用了桂枝汤,此举有违伤寒第17条所述且有违中医辨证施治的基础。

4.2 小建中汤忌酒分析 小建中汤乃桂枝汤倍芍药且重用饴糖化裁而成,与桂枝汤组方贴近。《伤寒论》第102条明确指出“呕家不可用建中汤,以甜故也”[6]。甜食滋腻碍胃,可助呕。如果将第17条与第102条结合起来就是说经常饮酒且容易呕吐的人不可给予甘味药。提纲挈领地来看,不妨可以说:凡是湿热体质的人,都不可以给予滋腻的药物。

案3 秦伯未在吴鞠通医案伤寒篇第五则[10]中写道:“今年风木司天……仲景谓太阳至五六日太阳证不罢者,仍从太阳驱去,宜桂枝汤。现在头与身仍微痛,既身热而又仍恶风寒,的是太阳未罢,理宜用桂枝汤。但其人素有湿热,不喜甘,又有微咳,议于桂枝汤内去甘药,加辛燥,服如桂枝汤法。其方药为:桂枝、半夏、广皮、白芍、杏仁”。

按:方中明确遣方为桂枝汤,但同时明确指出其人素有湿热,不喜甘,组方时兼顾患者体质,谨遵仲景所言去甘味之甘草,同时加半夏杏仁化痰止咳,广皮行气,区区5味药,达桂枝汤治疗之意旨,又不违桂枝汤使用之禁例。若依“桂枝下咽,阳盛则毙”之言,可见此人湿热不甚。秦老辑录医案均未标明剂量,可猜想此方中桂枝量不多。

5 总结展望

酒虽然是古代劳动人民优秀文化的结晶,在实际运用中疗效突出,但张仲景《伤寒杂病论》在选用时仍然审证求因仔细分析,需要温阳宣通时采用各类酒来活血行气;避免湿热内生发散太过时则主张少在饮酒后或湿热体质者身上开具此类处方。非独此,吴吉永[11]认为表证、内热、实证、痒疹、阳亢、津伤等皆禁用酒。

就临床而言,现代米酒类酿造过程与古时“清酒和白酒”最为接近,滋补温中力量较强并有一定行气助阳之力。现代白酒性猛,如需添加未尝不可,若担心酒性猛窜,可适当加入如黄芩、黄连类清热燥湿药,或佛手、枳壳类和胃理气药,或苍术、白术类健脾之药。总之医家临证仍需不离辨证施治之旨,用酒后短期疗效亦不可不察。

参考文献略

更多资讯关注中医药导报微信公众号或下载中医药导报APP

本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

未经许可,不得转载,版权所有,违者必究。


湘公网安备 43011102000730号