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《伤寒杂病论》常变思维初探

作者:张成明,刘力,田丙坤,等  发布于:2018-8-21 0:00:00  点击量:2318

    [摘要] 《伤寒杂病论》全面贯穿运用了常变思维。本文结合常变思维的含义,认为该书中发病传变、诊断疾病、治疗病证、鉴别诊断、选方用药及预后转归等方面皆与常变思维密切相关。常变思维可助医者更好的处理一般性与特殊性、原则性与灵活性的关系,对当今临床准确的辨证论治具有重要的指导意义。

     [关键词] 《伤寒杂病论》;常变思维;运用

    中医学与哲学源远流长,联系密切。唯物辩证法蕴含着常变思维。“不通其常,焉知其变”“通常众之见,达变智之理”,这充分体现了常变思维。哲学中的常与变是对矛盾体。一切事物都处在不断的运动发展过程中,其中相对静止、不变的为常,即事物的运动处在矛盾的普遍性阶段;运动、发展的为变,即运动处在矛盾的特殊性阶段;常与变对立统一,密不可分;因此既要知常,更要达变。《伤寒杂病论》乃中医经典著作,其之所以经久不衰,至今仍被后世医家推崇,甚至奉为圭臬,其原因之一在于该书全面贯穿运用了常变思维。现从原文出发,浅析仲景对其的运用。

1 常变思维的含义 

    常变思维是中医辨证思维的基本特征之一,又称“知常达变”,“常”指辨证的常规性思维方法,即常规常法,属逻辑思维方法的范畴。“变”指辨证思维的变法型思维,其实质是指辨证思路、方法、内容诸方面的无序性、非规律性,属辨证思维的范畴[1]。

2 发病传变与常变思维

    疾病为动态的病理演变,主要是邪气伤正及正气抗邪的矛盾斗争过程,因此正邪交争乃发病之根本。仲景重视邪正交争的发病观,《金匮要略》言:“若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死[2]”。该书的中风、历节、虚劳、胸痹、痰饮、水气等病就体现了邪正交争之常规发病观。仲景亦巧用常变思维阐明了脏腑功能失调所致内伤疾病,如奔豚气、百合病等,并认知到气候、体质、环境等对发病的影响。在疾病的传变上仲景妙用常变思维分析,《金匮要略》第26条:“太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之[2]”。此为伤暑偏于热盛的证治,“汗出恶寒”非病在表的太阳病,而是里热迫津液外泄,腠理疏松致汗出恶寒。仲景将六经病分别称为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病。太阳乃六经屏障,外邪侵袭人体,太阳最先受侵,故伤寒病常从太阳表证开始,此属发病之“常”。然发病类型尚有直中、两感等特殊情况。病邪不经三阳,直达三阴,病初即为三阴病者,称为直中,多见于素体阳虚者,如附子汤证。互为表里的两经同受邪而发病者,称为两感,如麻黄附子细辛汤证。无论直中或两感,均属六经病发病之“变”。六经病一般传经顺序为太阳—少阳—阳明—太阴—少阴—厥阴。此反映邪气由表入里、从浅到深、由阳转阴的伤寒发病的一般规律,此传变的顺序被称作“循经传”,即伤寒传变中的“常”。但致病传变的因素是多方面的,它与受邪程度、体质、邪气性质、正气盛衰及治疗的当否均有关系,故其传变有不循常规的特殊情况。如伤寒发病后,病邪不按六经常规次序传变,而有越经传、表里传、首尾传等。《伤寒论》第82条真武汤证即是太阳病邪直接内陷少阴,此乃六经病传变之“变”。

3 诊断疾病与常变思维

    准确的诊断是治疗的前提,仲景在诊断疾病时,巧用常变思维灵活分析获取病症信息。四诊合参,脉症对照,当脉症不符时或舍脉从症或弃症顺脉。开篇言“风令脉浮”,浮脉之常为外感表证,而又有“脉浮者,里虚也”,此浮脉不可单纯地理解为表证,而当用“变”去灵活分析。此乃病久真阴耗伤,阴虚不能敛阳,阳气外越所致的浮脉。脉象是疾病的外在征象,临床既有脉病一致,亦见脉病相逆的情况,故须知常达变。仲景在诊断疾病时能在常规的基础上分析异常情况,并验脉辨证、病证结合、四诊互参相合。《伤寒论》诸篇之首均言明每经病证的提纲,它是辨识病证的标志。六经病的提纲都反映了各自病证的一般临床表现或基本病机。此属于六经病证之“常”。然亦有因人、时、地的不同致六经病证不循常规发生的情况,此即“常中之变”,医者须发现此异常情况,以免误诊失治。如第182条介绍了阳明病的外证是“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”,即阳明热病以发热、多汗为其一般表现。但183条却言“不发热而恶寒者”。但个别的阳明病患者初期可无发热而恶寒。若医者能“知常达变”,可知阳明本经受邪而致病,病初经气被遏,阳郁不固,或邪气尚未化热,则不发热而恶寒。多汗是阳明病的典型症状之一,但当兼湿热内蕴或久病体虚者患此病时可无汗。《伤寒论》第199条“阳明病,无汗,小便不利,心中懊侬者,身必发黄”,第196条“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也[4]”。关于烦躁的辨证诊断:常规多从阳盛燥热或阴虚火旺考虑,但也有阳虚阴盛出现的虚烦。如第61条“下之后,复发汗昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之[4]”。殊不知,阴阳两虚亦可见到烦躁,如《伤寒论》第69条茯苓四逆汤证。上述例证都充分说明病证的发病和传变既有常更有其变。此强调认识及诊断疾病,既须知常更要达变,如此方可全面准确。

4 论治疾病与常变思维

    论治疾病首先得认识本证,但疾病的发展是动态的过程,同一疾病因受邪程度、体质、病程、环境及治疗情况之差异,会出现变证,此要既能辨识出本证,更当发现变证。要弄清疾病的本质,医者须依其一般表现再合具体情况做出判断。《伤寒论》第214条:“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而急者,小承气汤主之,因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也[4]”。本条不仅反映了动态思维,更体现了常变思维。还如《金匮要略》中湿热黄疸的常是湿热内阻,主症当有小便不利,但临证时出现“男子黄,小便自利”此特殊情况,运用常变思维可知非湿热黄疸,再结合脉证诊断为虚劳萎黄,故“当与虚劳小建中汤”[5]。第5条云:“百合病,不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之[2]”。此乃百合病之常治法,若错用汗、吐、下等误治,会导致变证。汗、吐两法使原已阴虚的情况加剧,吐后更易伤及脾胃之阴,故呈百合知母汤与百合鸡子黄汤分别治之。误用下法耗伤津液,内热更甚,滑石代赭汤治之。仲景在论治时不仅辨识到本病的“常”为心肺阴虚内热,更发现在异常情况下所呈现出的变证并巧用常变思维灵活论治。全书有很多论述误治变证的内容,其目的笔者认为刘渡舟教授解释的最为精妙:“一谈到“变证”,大家都认为来自于汗、吐、下的误治,其实大多数是仲景借水行舟,为了使‘辨’灵活地体现出来,他神机独运,大显身手,有机地把客观的证和主观上的思维拉在了一起,让人开动机器,调动分析能力。经过‘春郊试战马,虎帐夜谈兵’的一番努力之后,不但使证与方产生了有机地联系,而且由死棋变成为方证的活棋[6]”。肾气丸、吴茱萸汤、五苓散、桂枝汤等在不同疾病中的运用之异病同治;《伤寒论》中胀满证、下利证、大小便异常、发热证、烦躁证、疼痛等;《金匮要略》中百合病、痉湿暍病等的论治均突出体现了常变思维。如胀满证,多因气滞、食积、痰阻、瘀结、热郁、寒凝等,因此胀满以实证为多。然胀满属实是其常,若论其变,尚有虚性胀满;再如,发热以阴虚阳盛为常,然阳虚亦可发热,寒凝闭表,阻遏阳气不通则可发热。此乃仲景深悟常变思维并将其巧用的体现。

5 选方用药与常变思维

    仲景妙用常变思维,针对疾病的特殊性灵活准确选方用药。《伤寒论》第306条的桃花汤证中赤石脂其特殊的用法颇有新意。再如附子的运用,根据证型、年龄、体质强弱和病情缓急的不同,灵活地选用生附子、炮附子、附子大者一枚或附子三枚等。还如小柴胡汤,此是仲景治疗肝胆疾病中肝气不舒、横逆犯胃的主方,但在《金匮要略》中治疗肝郁奔豚却未用小柴胡汤为主方化裁,而是运用常变思维组奔豚汤。此因该病本有气逆上冲,即肝郁气逆,然柴胡可升举肝胆之气,仲景觉察到若用小柴胡汤将不利于疾病的治疗,因此换以葛根,概取其生升脾阳、生津止渴之功效,方中甘李根皮泄热平冲,黄芩佐甘李根皮以清肝胆之热,全方意在泻肝实脾,肝脾同调,诸药合则肝脾合调,热清气降,上逆可平则奔豚自解。可见仲景选方用药之巧。

6 转归预后与常变思维

    仲景在治疗疾病时甚为重视药后的保健调护及巧用常变思维并结合自我丰富的临床经验辨识其转归预后。半夏泻心汤证乃活用常变思维辨柴胡汤证误下后的3种转归及证治。少阴三急下证,尤其是第321条本已有下利而准确辨证复用攻下,即通因通用之法。《金匮要略》第24条:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之[2]”。一般在用药后应气行水散,病渐向愈。然仲景亦知其有不循常规之情况,即“实者三日复发”,此为病重药轻之故,因此当裁辛寒之石膏,配健脾利水之茯苓,合软坚破结之芒硝则病可愈。此既体现了仲景擅用常变思维,又见证了其德艺双馨之大医风范。

7 学习常变思维的启示

     临证时当以随证立法、据法选方用药为基础,重视诊治及用药的基本原则;但更应注重在变化中辨识与诊疗疾病,强调辨证论治的灵活性。常因病因、体质、病机及病情的差异和变化,加之季节、地域环境的不同,疾病在个体都可有异常表现,因此无论是学习还是坐临床均须知常达变,灵活运用常变思维辨识疾病,既能认知疾病的一般情况,掌握其常规的治法、选方用药及常见的演变转归规律,更当三因制宜,动态观察,及早发现其特殊的变化。正如仲景反复告诫的:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”辨证论治实质是运用中医的理论方法进行思维分析的过程。强调知常达变,即临床思维分析要全面,不可以偏概全,甚者一叶障目,“只见树木,不见森林”;要动态,忌僵死;要联系,防孤立。善于运用唯物辩证法的观点分析及解决问题。常变思维是中医的基本辨证思维。然知常者易,达变者难,常具有稳定性、规律性而变具有无序性、非规律性的特点。

    综上所述,《伤寒杂病论》体现了丰富的常变思维,表明了仲景以动态的思维辨证论治,擅于知常达变,达到了一般与特殊的辩证统一,从而准确诊疗。从这个意义上讲,则是病无常形,治无定法,医无固方,药无常品,唯变所适[7]。总之无论是理论学习,还是临床均须知常达变。临证论治溃疡性结肠炎当灵活掌握运用常变思维,既能认知其一般情况,掌握其常规的治法、选方用药及常见的演变转归规律,更当三因制宜,动态观察,及早发现其特殊的变化。定要既知其常,更达其变。

参考文献

[1]张国骏.伤寒论思维与辨析[M].北京:中国中医药出版社,2006:67.

[2]张琦.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社,2008:12-36.

[3]张楠.试论《伤寒论》中的常变观[J].国医论坛,2005,20(5):1-2.

[4]董正华.伤寒论讲义[M].西安:第四军医大学出版社,2009:94-163.

[5]巴健全.浅议《金匮要略》中知常达变思维方法的运用[J].中医杂志,2008,49(8):757.

[6]刘渡舟.“辨证论治”的历史和方法[J].北京中医药大学学报,2000,23(3):1.

[7]李心机.《伤寒论》通释[M].北京:人民卫生出版社,2003:8-9.


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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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