中医大讲堂
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克罗恩病中医证治探讨

作者:陈锦锋  发布于:2018-2-3 0:00:00  点击量:569


[关键词]  克罗恩病病因不明,目前尚无特效治疗手段,常长期不愈。但结合中医药治疗的优势,能有效控制病情,长期维持稳定状态。在辨证论治过程中,多诊为腹痛、泄泻等病,其病机复杂多样,但临床上多见内热,或兼痰湿,或热毒伤阴,或热瘀互结,罕见脾肾阳虚。治疗的关键是无论何种辨证分型,均应立足于培补中气、促进吸收。在预防上,要注意饮食宜忌、起居有常。

[关键词]  克罗恩病;病因;病机;辨证;培补中气

    克罗恩病是一种原因不明的慢性非特异性肉芽肿性肠道炎症性疾病,临床常见腹痛、腹泻等,且常伴有发热、营养障碍和关节炎等肠外表现。本病反复发作,长期不愈,可并发口腔溃疡、虹膜睫状体炎、肛周炎、肛周脓肿等肠外表现。病变部位常呈跳跃性分布,但多见于小肠末端及邻近结肠,可累及口腔至肛门各段消化道。任何年龄均可发病,但青、壮年占半数以上,男女间无显著差别。本病欧美等国家发病率较高,100000人口中约有150例患者,每年新增患者7~8/100000[1]。国内原本少见,但有资料显示,近10年来,我国克罗恩病发病率从1/100,000迅速上升到20/100,000,如今已经成为国内消化科的常见病[2],预计今后的患病率还将不断升高。对于本病的治疗,没有特效疗法,但结合中医药的优势,能使病情长时间稳定,减少患者的痛苦。笔者在克罗恩病多发区的欧洲从事临床工作多年,现对克罗恩病的中医证治进行初步探讨,以期抛砖引玉。

1  病因病机

    中医的辨证论治是以症状为基础,克罗恩病的主要临床表现最常见的是腹痛(50%~90%)、腹泻(87%~95%,一般无脓血或黏液,如直肠受累可有脓血及里急后重感)、发热(85%~94%[3],该病属中医“腹痛”“泄泻”等病证范畴。由于大便一般无脓血或黏液,诊断为“肠痈”或“便血”的概率比较低。但不论诊断为“腹痛”还是“泄泻”,目前国内医家大多认为病因病机是由于六淫外邪侵入腹中、饮食所伤、情志失调及命门火衰。

1.1  六淫外邪,侵入腹中  外邪以暑、湿、寒、热较为常见。脾喜燥而恶湿,外来湿邪,最易困阻脾土,以致升降失调,清浊不分,水谷杂下而发生泄泻,故有“湿多成五泄”之说。而腹痛多由于寒凝气滞,气机阻滞,或外感湿热,或寒郁化热,热结于肠,腑气不通,发为腹痛。

1.2  饮食所伤  饮食不节,暴饮暴食,损伤脾胃;或恣食肥甘厚腻辛辣,酿生湿热,蕴蓄肠胃;或误食馊腐,饮食不洁,或过食生冷,致寒湿内停等,均可致运化失职,升降失调,气机阻滞,清浊不分,而发生腹痛、泄泻。正如《素问·痹论篇》所言:“饮食自倍,肠胃乃伤”。

1.3  情志失调  抑郁恼怒,肝失条达,气机不畅,横逆克脾;或忧思伤脾,脾气不运,或素体脾虚,土虚木乘,肝脾不和,脾失健运,气机不利,升降失调,脏腑经络气血郁滞,清浊不分,而成腹痛、泄泻等。故《景岳全书·泄泻》曰:“盖以肝木克土,脾气受伤而然。”1.4  命门火衰  命门之火助脾胃运化,以腐熟水谷。若年老体弱,肾气不足,或久病伤及肾阳,而致肾阳虚衰,或素体脾阳不足,或过服寒凉损伤脾阳,脾失温煦,运化失职,寒自内生,气机阻滞,发为腹痛;或水谷不化,清浊不分,而发为泄泻。

    然而克罗恩病临床表现多样,病情迁延难愈,病机错综复杂,多种因素相兼为病。目前比较切合临床实际的观点是:克罗恩病多由于先天禀赋不足,后天饮食不节等,失于调摄,伤及脾土,累及肠道,而发为本病。至于外感六淫、情志不调、素体肾阳虚衰等因素虽然参与了克罗恩病的形成,但并非主要的致病原因。因为外感六淫所致腹痛或泄泻,多为急性病程,少有慢性迁延不愈者;情志不调所致腹痛或泄泻,多由于气机不利、升降失调,难以导致脓、血便;克罗恩病患者多为青壮年,素体肾阳虚衰致病者也极为罕见。因此,克罗恩病虽可诊为中医的“腹痛”或“泄泻”等病,但病因病机与普通“腹痛”或“泄泻”明显不同,其主要病因病机与先天禀赋异常、后天饮食损伤有关,而与外感六淫、情志不调、素体肾阳虚衰等关系不大。

2  辨证论治

2.1  临证多内热,或兼痰湿,或热毒伤阴,或热瘀互结,罕见脾肾阳虚  腹痛的基本病机是寒、热、虚、实、气滞、血瘀等邪气,导致脏腑气机不利,经脉气血阻滞,不通则痛。泄泻的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运,清浊不分,大小肠传化失常,而导致泄泻。因此,对于克罗恩病的中医辨证论治,大多从湿、热、瘀、阳虚等方面着手,分为如下几个证型,分别采用清热化湿、健脾益气、健脾温肾、行气活血等方法论治。

    湿热内蕴:腹痛,腹泻,或大便夹杂黏液或鲜血;或便秘,口干口苦;小便黄,舌红,苔黄腻,脉滑数或弦数。治以清热化湿,多选用黄芩、黄连、黄柏、苍术等药。

    痰瘀互结:腹痛,腹泻,或腹有肿块,或关节肌肤肿胀,舌质瘀暗,舌苔白腻,脉弦涩。治以理气活血、化痰消积,多选用蒲黄、当归、赤芍、半夏等药。

    脾虚湿困:腹痛,腹泻,胃脘痞胀,食欲差,易疲乏,舌淡胖,苔白腻,脉濡弱。治以健脾益气化湿,多选用茯苓、猪苓、白术、白扁豆等药。

    脾肾阳虚:腹泻,腹痛,食欲不振,神疲肢冷,畏寒喜暖,舌质淡,或胖有齿印,苔白,脉沉或沉细无力。治以温肾健脾,多选用人参、白术、肉桂、附子等药。

    以上证型虽然概括了“腹痛”“泄泻”的辨证分型和方药治疗,然而在临床上并不能完全反映克罗恩病的复杂性。克罗恩病之所以是疑难顽症,长期迁延不愈,不仅是由于病因病机复杂多样,其临床证型也由于病程的新久、病情的轻重缓急等而变化多端,常常多种因素相兼为病,故难以单纯归类于某个证型,治疗上宜综合考虑,在错综复杂的临床症候中抓住主要矛盾。

    另外,不同证型在临床上出现的概率也不同,论治时要分清重点。比如,新得克罗恩病、或急性发作时,临床多表现为内热之象,或兼痰湿,或热毒伤阴,或热瘀互结,甚少有虚寒表现。克罗恩病是一种肠道炎症,炎症在急性期时大多表现为:局部红肿热痛,或伴有全身症状如发热、口干口臭、尿黄、舌红,苔黄或黄腻,脉数等内热表现。正如“炎”字由两个“火”字构成,反映的是机体发生炎症时的特征性表现——呈现热像的病理过程,如火毒、湿热或虚热。而英语Inflammation(炎症)的含义本身就有燃烧、着火之意。德语Entzuendung(炎症)更是直接借用“点火、点燃、燃烧”之意表示炎症。由于多数病人起病隐匿,初起症状不明显,延误病情,等到就诊时,多处于急性发作或加重时期,因此,大多于此期就诊的患者,临床上辨证多属内热。

    至于脾肾阳虚所导致的虚寒性表现,临床上比较罕见,大多见于疾病后期,脾胃长期运化吸收不足,加之久泄丢失过多水谷精微,而至后天不能濡养先天,命门火衰,而现虚寒之象。脾虚湿困既可以见于新得轻症、尚未变生湿热,又可以见于病情好转、趋于稳定阶段。对克罗恩病的辨证宜四诊合参,三因制宜,仔细斟酌,切忌匆忙中下定论。

2.2  培补中气,促进吸收是治疗的关键  克罗恩病无论辨证为何种证型,其核心问题是脾胃失于健运、肠管腐化、水谷精微流失。患者大多表现为营养物质的缺乏,身体消瘦孱弱。现代医学也证实,克罗恩病患者由于食欲不振、进食偏少,加之肠道吸收障碍,常有蛋白质、微量元素的缺乏。因此,现代医学对克罗恩病的治疗,十分强调支持疗法和对症治疗。建议补充多种维生素、叶酸以及铁、钙、锌、铜和硒等矿物质。其中锌、铜和硒等元素是体内酶类和蛋白质的组合成分,具有保护细胞膜作用。而维生素B12、铁能防治贫血。

    然而由于克罗恩病患者食欲不振、消化能力降低、肠道吸收面积减少,即便积极补充各种营养物质,身体吸收利用的比率也比较低,因此,增强消化能力、促进吸收,才能提高身体对各种营养物质摄取和利用。如果连药物都吸收不了,谈何治疗疾病?古人云:“留得一分胃气,便留得一分生机”,健脾养胃,培补中气,改善营养状态,才能在对抗这种消耗性疾病的过程中保持身体强壮,对疾病的治疗和预后产生积极的治疗作用。因此,克罗恩病不论辨证为何种证型,遣方用药时都应该立足于培补中气、促进吸收。

    当然,仅仅药物治疗还远远不够,还应该通过饮食调摄,养胃健脾。饮食应该以高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素为主,忌食生冷、油腻、辛辣以及鱼虾等发物,减少奶制品。糜粥自养,少食多餐。起居有常,张弛有度。后天调护得当,增加疾病抵抗力,才能祛病延年。

3  病案介绍

    患者,男,12岁,德国人,20151015日初诊。其母代述:患克罗恩病数年,腹痛,腹泻,每日溏便4~6次,无黏液脓血便,食欲不振,进食很少,疲倦不堪,难以和同学一起玩耍。停止发育数年,虽已12岁,看似7~8岁。毛发枯干,皮肤干燥,皮疹脱屑,关节疼痛,口腔溃疡,畏寒肢冷,语低声细,爪甲色淡,舌质绛红,干燥无苔,双脉弦数。四诊合参,辨证为:阳郁厥逆,热盛伤阴。初以《伤寒论》四逆散合生脉散加减。药物组成:柴胡5 g,白芍15 g,枳实5 g,炙甘草5 g,生地黄5 g,麦冬5 g,玄参5 g,黄柏5 g,蒲黄5 g,神曲5 g,北沙参5 g,厚朴5 g,延胡索5 g。上方先制成颗粒剂,然后压成药片,每片相当于0.33 g,每次口服5片,3/d,每日约5 g,饭前服用,连服半月。并嘱:高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低纤维素饮食,忌食辛辣等刺激食物,忌食奶制品。

    20151024日。诉腹痛稍减,但仍腹胀不欲食。考虑患者久病体弱,虚不胜补,生脉散中麦冬过于滋腻、玄参过于苦寒,另外脾胃不健,运化吸收较差,因此,二方着重培补中气,用补中益气汤合四逆散合六味地黄丸加减。药物组成:柴胡5 g,白芍10 g,枳实5 g,炙甘草5 g,熟地黄10 g,炒山药5 g,山茱萸5 g,泽泻5 g,牡丹皮5 g,茯苓5 g,延胡索5 g,黄芪10 g,人参5 g,白术5 g,陈皮5 g,升麻5 g。口服,6/次,3/d,每日约6 g

    3诊:2015117日。诉腹胀减轻,进食增加,腹泻次数减为3~4/d。二方有效,续服1个月。

    4诊:2015126日。大便减为每日2~3次,仍稀软。腹痛明显减轻,食量增加,能和同学短时间玩耍,舌体根部出现少量薄黄苔。身高增加0.5 cm。其母甚为宽慰,因治疗有效,不辞劳苦,开车来回4个小时,坚持治疗半年有余。每次复诊均在补中益气汤合四逆散合六味地黄丸的基础上加减。病情逐渐趋于稳定,随后在家自行调摄。

    按语:《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云:“少阴病,四逆,其人……或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”阳郁厥逆证,见手足不温,或腹痛,或泄利下重,脉弦。与该患者证候相合,故采用四逆散加减。而补中益气汤出自金元四大家之一李东垣的代表作《脾胃论》,由黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡等组成,全方共起补气健脾、升阳举陷之功,使浊降清升,脾胃和调,水谷精气生化有源。患者初始舌红无苔、皮肤干燥,乃内热伤阴,不可速补,只可缓图,宋代太医钱乙在《小儿药证直诀》中所述六味地黄丸本为小儿阴虚所设,药性缓和,正好切合本证。对于该患者的辨证论治,并未拘泥于上述“腹痛”“泄泻”的辨证分型和遣方用药,而是遵从因人而异、因地而异的治疗原则,在错综复杂的临床表现中,抓住主要矛盾,灵活处置。

4  小    结

    现代医学认为克罗恩病的发病原因不明确,病变虽多见于小肠末端及邻近结肠,但可累及整个消化道,至今没有特效治疗手段,病情迁延难愈。随着中医药治疗克罗恩病研究的不断进展,运用中医中药辨证治疗克罗恩病,可有效解除临床症状,减低复发率,维持长期稳定的状态。

参考文献略


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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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