中医大讲堂
Application Case

临床医患对话中合作原则违背现象解析

作者:曹琳琰,张 淼  发布于:2017-7-16 0:00:00  点击量:354

[摘要]  以妇科医患对话为语料,从格赖斯合作原则的角度解析临床对话中医患双方违背合作原则的现象,分析其原因和相关的影响,从而探讨构建良好医患关系的途径。认为医患关系日益成为社会热点关注问题,而医患之间的沟通在两者关系的建立中起着举足轻重的作用。 

在医患对话中,医生通过询问了解患者的病情和病史,以进行诊断和鉴别诊断,而患者在这一过程中,也会通过询问,陈述等方式与医生沟通,寻求疾病的解决办法。和谐的医患沟通对患者的治疗和医生的诊断都有着至关重要的作用。然而近年来,医患关系较为紧张,矛盾也较为突出,这不仅使患者(家属)不满,也成为困扰医生、阻碍医学发展的社会问题,而其中有些问题就是由于医患交流不当引起的[1]。并且由于医患沟通不畅引发的矛盾屡见不鲜,阻碍了医疗事业的健康发展。古希腊名医希波克拉底曾说:“医生有两件东西能用于治疗,一是药物,二是语言。”这说明医生语言的重要性[2]。学者们已从不同的角度对医患对话展开了研究,例如,郭嘉(2013)从社会语言学的视角,从称呼语的选择、请求语的选择和医学术语的使用等三个方面对医患对话案例进行分析和总结,研究医患关系的影响因素。夏艳(2013)从话语分析角度,通过对住院部医患对话进行分析,探寻构建和谐医患关系的语言运用。然而在既往的研究中,从合作原则的角度针对医患对话进行分析的研究并不多见,本文从语用学合作原则的角度对妇科临床医患对话进行分析,解析合作原则违背现象,揭示这一现象产生的原因及背后的影响,力图为构建和谐的医患关系做出贡献。

1  合作原则及其包含的四个准则。

格赖斯于1967年指出,为了保证会话的顺利进行,谈话双方必须共同遵守一些基本原则,特别是所谓的合作原则。他认为,言语交际中人们总是互相合作的,谈话双方都怀着这样一个共同的愿望:双方的话语都能互相理解,共同配合。因此,他们都遵守着某些合作原则,以求实现这个愿望[3]

该原则同时包括以下几条准则:

A.量准则(Quantity Maxim):

(a)所说的话应包含交谈目的所需要的信息;

(b)所说的话不应超出所需要的信息。

B.质准则(Quality Maxim):

(a)不要说自知是虚假的话;

(b)不要说缺乏足够证据的话。

C.关系准则(Relevant Maxim):

(a)所说之话要切题,与其行动相关联。

D.方式准则(Manner Maxim):

(a)避免晦涩;

(b)避免歧义;

(c)要简炼;

(d)要井井有条。

以上就是格赖斯的合作原则,实际上是会话中的原则,在谈话双方都遵循合作原则的情况下,往往能取得交谈的成功,但是,在日常生活中,由于实际情况的复杂性,违背合作原则及其准则的情况时有发生,交谈的某方为达到某种目的,所说话语违背了合作原则,使得交谈无法按照正常逻辑进行时,就产生了会话含义。对方便需要越过话语的表面含义去揣测说话者的言外之意,领会其“会话含义”,让交谈可以继续进行。临床上医患对话中,因为医患双方的熟悉程度、患者的个性差异、疾病情况等因素,往往会造成医患对话的差异性,违背合作原则的现象时有发生。

2  四大准则违背现象解析

2.1  违背量准则的语用分析  对话中量准则的违背包含两种情况:故意提供少于实现交际目的所需要的信息,或者提供的信息超量从而产生言外语义。

1  患者是一名27岁的职业女性,双侧多囊卵巢综合症,结婚三年未孕。

患者:医生,我这个情况是不是很难怀孕了?

医生:不要碰到问题就灰心丧气的,治疗都要时间的,但是以前我们有个患者,也是多囊卵巢综合征,治疗了一个多月,怀孕了。

这个对话中,医生并没有直截了当告知患者疾病可治或者不可治,而且医生的回答远远超出了交谈目的所需要的信息,违背了量准则,因为病情的复杂性,医生并不能确保治疗马上有非常好的效果,在这种情况下,医生给出的回答对患者的情绪以及后续的治疗都有着至关重要的影响,这段对话中,医生通过鼓舞患者,安抚了患者的情绪,也让患者知道治疗需要时间与耐心。

2  患者是一名25岁女青年,停经近两个月。

医生:你哪一天做的血HCG检查?

患者:上个月吧。

这一对话中,医生询问的是具体日期,而患者的难处在于,她不记得又不想撒谎,也不想有意违反合作原则而直接说“不知道”。患者的回答违背了量准则,却配合了医生的询问,给出了大致的参考范围,便于医生的判断,可以看出,患者的配合对医生的诊断有着重要的作用。

2.2  违背质准则的语用分析  质准则要求人们在说话时要提供真实的信息,不说没有根据的话。这里所说的“真实”是说话人自认为的真实。这时候听话人明知不是真实的,但由于没有脱离可能存在的“合理性”,仍会领会说话人的真实意思[4]。临床上,违背质准则的情况多见于医生的回答,由于患者缺乏相关的医疗知识或者由于对疾病的认识不全面,往往会对自身的病情或者检查产生心理抗拒或过度的担忧,而这些都不利于疾病的治疗。

3  患者是一名35岁家庭主妇,一年前因乳腺癌切除左侧乳房,并伴有卵巢囊肿和盆腔炎。

医生:手术差不多一年了,你现在自己感觉怎么样?

患者:唉,我感觉,反正就那样吧,就是混在人群里面假装正常人一样。

医生:什么假装正常人,你去年来的时候,唉哟,那个脸色舌苔真是,现在非常好,恢复得非常不错!就是正常人,不过要吃点药而已。

上面这个例子中,这位女性患者因疾病承受过极大的心理和生理压力,而且尚有其他疾病在治疗中,患者回答的时候神态语气方面仍然可以看出情绪是比较低落的,这时候医生的回答不仅仅是关于目前的治疗,更需要给患者以信心和鼓励,例子中,医生的回答显然违背了质准则,患者的情况不比正常人,但是医生的回答却能给患者带来心理的安慰以及对后续治疗的信心。

4  患者30岁,结婚3年,宫外孕一次,未育,医生建议做输卵管造影。

    患者:主任,这个造影是不是挺疼的啊?

    医生:姑娘啊,都这么大人了,还怕个蚊子咬啊!

在这个例子当中,由于患者从未做过相关检查,因而对是否疼痛有所担心,医生的回答违背了质准则,该检查常伴随轻微疼痛和不适,但是考虑到这些不适都是在常人能忍受的范围内,因此医生将其比作蚊子咬,缓解了患者的紧张情绪,让患者积极地去配合检查。

2.3  违背关系准则的语用分析  关系准则要求所说的话要切合主题,不说不相关的话,从而促进医患双方交流的成功。但是实际交谈中,患者在回答当前问题的同时或以后还可能诉说一些额外的病情信息,还有患者短时间内无视当前医生的问题,只顾诉说病情的少数几个例子,反映了患者寻求帮助的急切心情[5]

5  患者37岁,已婚,右下腹疼痛一年多,患有盆腔炎,附件炎及轻度宫颈糜烂。

医生:就是说你现在除了经期,平时小腹也痛?

患者:也不知道怎么回事,就是痛了快一年多了,我也吃过一些药了,就是不见好。

医生:你先告诉我,是不是在这个疼痛之前,你只有月经来的时候才会肚子痛,平时是不会痛的,是不是?

患者:哦,这个是的,以前就痛经,没别的痛。

在这个例子中,当医生询问患者疼痛情况的时候,患者显然没有在意听医生的问题,只顾着自己倾诉,没有回答问题,且提供的是额外的病情信息。而医生为了正确的诊断,则再次强调了问题从而获得有用的信息。

6  患者16岁,学生,多囊卵巢综合征导致月经不调,体型肥胖。

医生:你这个脾虚痰湿特别重,有没有听我的话好好锻炼啊?

患者:我吃得少了。零食就吃一点点了。

医生:那就是没锻炼,小姑娘,你这个多囊卵巢,你不锻炼怎么行呢,体重控制住不是不吃就行的,要锻炼!天天跳跳绳啊!不然你这个月经怎么能正常呢!

在上述对话中,患者非第一次就诊,但是明显没有听从医嘱,所以当医生询问是否锻炼的时候,患者没有正面回答,医生看出了问题所在,对患者进行了教育,再次强调了锻炼对治疗多囊卵巢综合征的重要影响,让患者意识到锻炼对治疗的重要性,有利于患者在后续治疗中的配合。

2.4  违背方式准则的语用分析  方式准则要求所说的话必须避免晦涩难懂,避免出现歧义等,但是,妇科门诊患者在谈及病情时,言语常较隐讳委婉,需要医生正确理解,才能做出准确的判断。同时,医生在书写病历时询问患者也往往使用委婉的表达,同样也需要患者的理解。

7  患者26岁,结婚三年未育,中度宫颈炎。

患者:我们不能在一起,在一起就痛。

上述例子中,“在一起”的实际含义是指性生活。

8  患者25岁,阴道炎。

患者:那个地方就是有时候会有点疼。

上述例子中“那个地方”指的是隐私部位,阴部。

9  医生:有没有男朋友?

医生实际想表达的意思是,患者是否有性生活史。

妇科临床对话中诸如上述的委婉语非常多见,这是由于文化原因导致,妇科门诊患者在谈及病情时,言语常较隐讳委婉,常使用委婉语,《英语委婉语词典》(刘纯豹,1993)一书正文共638页,直接涉及生命健康死亡的委婉语占了221页,占总页数的1/3[6]。在临床对话中,如果出现委婉语等说法时,医生和患者双方就需要相互理解,从而促进医患之间的沟通。

3  结    语

作为交流中重要的指导原则,合作原则要求交流者在实际对话时应遵循其中的四条准则,从而让交流活动更加有效、准确。然而在实际生活当中,特别是在医患沟通当中,违背上述四条准则的情况时有发生,多数情况下,医生违背合作原则的出发点在于顾虑患者隐私,往往能起到安抚患者情绪的作用,而患者的话语出现合作原则违背现象的原因众多,这时候就需要医生和患者的共同努力,理解话语背后的含义,从而实现和谐的医患沟通,医生可以及时作出纠正或者提供帮助,而患者则可以更好地接受诊断和治疗。

 

参考文献

[1] 许峰,卢仲毅,王光勇,等.从医患关系现状看医患沟通在医学教育中的必要性[J].西部医学,200416(1)91-92.

[2] 农金江.加强医患沟通,提高临床见习效果[J].右江医学杂志,2002(03).

[3] 何自然,冉永平.语用学概论[M].长沙:湖南教育出版社,2002107.

[4] 唐小玲.语用学中故意违反合作原则产生的语言效果解析[J].吉林省教育学院学报,201430(5)49-50.

[5] 刘兴兵,刘琴,邵艳,等.构建医患会话的合作原则[J].医学与哲学,200728(3)41-42.

[6] 郝莉莉,施蕴中.从译语接受情况看中医妇科临床口译[J].现代医药卫生,200824(5)781-782.


 

本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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