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蒋益兰基于“体寒瘤热”治疗结直肠癌的经验

发布时间:2024-07-01点击量:81

引用:李思思,徐伟鸿,廖菁菁,陆毅,王其美,蒋益兰.蒋益兰基于“体寒瘤热”治疗结直肠癌的经验[J].中医药导报,2024,30(3):152-155.

结直肠癌(colorectal cancer,CRC)患病人数位居全球常见恶性肿瘤第三,在全球男性癌症中居于第三,在女性癌症中位居第二[1-2]。随着人们健康意识的提高,结直肠癌早期筛查的普及,在一定程度上减少了患病风险,但全球结直肠癌发病率仍然呈上升趋势[3-4]。目前CRC的治疗有手术、放疗、化疗、靶向治疗等传统方式,以及免疫疗法、肠道微生物区系调节等新手段[5]。手术治疗常面临高风险、术后高复发率及术后低存活率等问题。放疗或化疗等辅助手段虽然可以改善长期预后,但其毒副反应可导致机体免疫力下降,不利于疾病的治疗与康复[6]。晚期CRC患者生存质量不高,整体寿命不长。研究表明,中医药可以抑制结直肠癌术后复发转移,提高放化疗完成率,还能够缓解多种复杂的临床症状,提高生活质量,延长生存时间[7-9]。《素问·刺法论篇》记载“正气存内,邪不可干”。人体的正气能够维持机体正常生理活动,保持内环境稳定。若正气功能正常,则邪气难以致病,肿瘤无法形成;若机体正气亏虚,正气不足,则生理功能遭到破坏,阴平阳秘平衡被打破,邪毒留滞则成瘤。故正虚邪实是恶性肿瘤发生的基本病机。此外,肿瘤进展是一个长期伤害人体正气的过程,病程迁延日久,气血本就亏虚,再加之放化疗等攻击性治疗,损伤阳气,使脾胃失健,肾阳失煦,脏腑功能受损,抗邪能力不断减弱,癌毒内蕴,郁久化热,从而形成虚实夹杂、寒热错杂的证候。

蒋益兰教授,湖南省名中医,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中西医结合防治恶性肿瘤的临床、科研和教学工作近40年。笔者有幸跟随蒋益兰教授门诊学习,受益颇丰,现将蒋益兰教授基于“体寒瘤热”治疗结直肠癌的经验总结如下。

1 整体为寒

蒋益兰教授认为肿瘤的本质就是人体的精微物质得不到阳气的温煦,脏腑经络功能因此衰退,气血津液运行受阻,而致痰、瘀、浊气等停留于机体而产生的结块。肿瘤“其体为阴”,即整体为寒。阳气于机体而言不可或缺,举足轻重。阳气能护卫肌表,防御外邪,内通脏腑,温煦濡养机体。人体的生命活动,脏腑气机的正常运行,津液的气化,均依赖于阳气的推动和温煦。《素问·生气通天论篇》认为“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,“凡阴阳之要,阳密乃固”,“阳强不能密,阴气乃绝”。阳气在阴阳二气中占据主导地位,对维持机体健康和脏腑经络正常的功能活动具有重要意义。机体阳气盛,气机运行顺畅流利,脏腑经络正常运作,自然百病难生;而阳气衰微,气机通行艰涩受阻,脏腑经络失于濡养,则疾病丛生。阳虚则阴盛,阴盛则寒。寒邪分为外感和内生两种。外寒和内寒二者相互联系,互为因果,相互影响。《素问·生气通天论篇》曰:“阳者,卫外而为固也。”素体阳虚者,卫外不固,外邪易袭,感受外寒日久不愈,损及机体的阳气而生内寒。阴寒内盛,阳气不行,则成积矣。《灵枢·百病始生》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也。”此外,《素问·阴阳应象大论篇》言“阳化气,阴成形”。明代张景岳《类经》将其注解为“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形”。机体的一切活动均为气化运动,即化气于成形。阳气作为生命活动的根本,主一身之气化、温煦及推动津液气血的运动。阳气通过其蒸腾气化运动将有形化为无形。阴气具有阴敛之性。病理状况下,阳气亏虚,则气化无力。机体气血津液无法正常气化,就会停聚体内,日久成痰湿、瘀血结聚成瘤。从生物学角度来说,细胞分化、凋亡为细胞执行相关功能,属于“阳化气”功能;而细胞数量、形体增长属细胞增殖,属于“阴成形”功能。阳虚阴盛则细胞分化低而生长快,积块内生。这正符合肿瘤凝聚成块和无限增殖的突出特点[10]。

然而,“体寒”又是结直肠癌不断进展最终至晚期的必然结果。晚期结直肠癌患者,成瘤日久,癌毒长期暗耗阳气,阳气大衰,阴寒盛极。《类经》云:“然则天之阳气,唯日为本,天无此日,则昼夜无分,四时失序,万物不彰矣。其在于人,则自表自里,自上自下,亦惟此阳气而已。人而无阳,犹天之无日,欲保天年,其可得乎?”肠癌患者发展至晚期时,大多预后不良。此时机体阳消阴藏,阴气随阳气之衰竭无所依托而最终消失,脏腑衰竭,正气大衰,阴阳离决。

阳虚者,虚寒内生,机体失于温煦,气化失司,脏腑功能失职,外邪趁机而入,内生痰瘀互结。癌毒杂合,化生成瘤。因此“体寒”是机体生瘤的必由之路。

2 局部为热

“瘤热”意为瘤体的局部为热,是指结直肠癌病灶与正常机体不同的特殊表现。临床中肿瘤常表现出生长迅速、易扩散、损耗阴精、损伤正气等“阳毒”的特点。蒋益兰教授认为肿瘤虽然“其体为阴”,但“其用为阳”。这是由于阴阳相互消长,疾病发生发展过程中出现寒热属性的变化。肿瘤在阳虚阴盛的基础上,感受外寒,形成痰、瘀等有形实邪,郁结日久,出现由寒转热的病理变化。

阳虚痰凝。痰性致病广泛,变化多端,而瘤体易转移复发,部位不定,全身发病,病情复杂,病势起伏瞬息万变,故有“百病多由痰作祟”一说。结直肠癌病位在肠,与脾胃关系密切。《濒湖脉学·滑》曰:“痰生百病食生灾。”结直肠癌多由痰湿生变,病情反复缠绵难愈,因而痰湿是其发生发展的重要病理因素。脾失健运而生痰。脾虚水液输布失职,聚而生痰,痰湿滞留于肠,使气机受阻,肠腑通降受阻,糟粕及痰湿等实邪于肠道内经久结积成块,而发为结直肠癌。仇奕文等[11]认为“脾虚”是肠癌的主要病机,与免疫功能息息相关,提高了肠癌复发和转移风险,故应健脾以改善结直肠癌患者免疫功能。

阳虚血凝。王清任云:“气无形不能结块,结块者,必有形之血也。”[12]机体阳虚火衰,化气不足,推动无力,可致血液停聚成瘀,瘀结成瘤。一方面,阳虚可导致血瘀。血行脉中,濡养全身。由于阳虚推动无力、气化不及,无法化生新血,血行不畅,则血液凝聚而为瘀。另一方面,血瘀又加重阳虚。血载气行,瘀血停滞脉中,脉道不通,则阳气不至。血虚载阳之力减弱,又进一步加重阳虚。阳虚于内,不能化气行血,则体内的痰湿、浊毒等病理产物难以运化排出,积聚为瘤。《血证论》言:“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕。”情志内伤是结直肠癌的致病因素之一。长期情绪压抑、高强度的精神压力可导致机体气机紊乱,精血津液运行不畅,日久导致瘀血、痰湿等实邪的产生,进而引起结直肠癌。《临证指南医案》云:“盖肝为起病之源,胃为传病之所。”肝主疏泄,调畅情志,气机畅则抑郁解。情志不畅,肝气郁结,则血行受阻,化生瘀血阻碍肠道运行,日久渐成肿瘤。血瘀是贯穿恶性肿瘤发展过程的重要因素[13]。叶天士在《临证指南医案》中言“久病血瘀”。晚期结直肠癌患者患病日久,脏腑功能受损。血运受阻,则生瘀血。

《金匮要略心典》言:“毒者,邪气蕴蓄不解之谓。”积聚成,邪气聚,癌毒内生。邪毒结于五脏六腑,脏腑功能失调,气血津液运行不畅,则产生痰、瘀等病理产物。痰、瘀、毒相互搏结,阻滞经络,耗伤机体正气。壮火食气,少火生气。瘤体能损伤正气,耗伤气阴,具有“壮火”的热属性。尤其在晚期发病时,肿瘤细胞不断增殖,侵犯附近组织器官,大量消耗气血津液,使得机体迅速衰败,危及生命。火本为生命活动的动力。痰、瘀、毒互结,瘤体异变。致其增殖失控的动力为相火妄动,可称之为妄火。朱丹溪云“火起于妄,变化莫测”。妄火肆意流窜,升降出入无规律可言,不居本位[14]。妄火带动了瘤体的四处流窜(增殖、浸润、转移等),且妄火亦具耗气之性,能导致肿瘤微环境改变(如缺氧),加快肿瘤细胞的异常增生,最终加剧其进展、转移[15-16]。

因此,痰、瘀、癌毒杂合的病理状态即为“瘤热”。结直肠癌是慢性消耗性疾病。痰、瘀、毒相互搏结,郁久化热,耗伤气血津液,损伤正气,使治疗效果降低或不耐治疗,疾病恶化,生命垂危;此外热迫血行,邪毒随血行可至全身各处,或在原发处增殖浸润或向他处转移,加速肿瘤进展。

“体寒瘤热”是蒋益兰教授对结直肠癌中医病因病机理论的充实和丰富。结直肠癌病理变化为:整体阳虚,局部邪实;整体为寒,局部热盛;虚实夹杂,寒热并见。

3 治以调整阴阳

《素问·至真要大论篇》言“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。蒋益兰教授提出调整阴阳是治疗结直肠癌的基本治法。阳虚阴盛是结直肠癌形成的重要病理机制,即素体阳虚为本,局部阴伏成积为标。整体为虚,局部为实,治以攻补兼施,调整阴阳。注重阳虚为要,治以抑阴扶阳,助阳化气,祛邪与扶正相兼,温阳与消积并举,方可取得佳效。结直肠癌患者大多因饮食不节、情志不畅等因素损伤机体阳气,致脾胃虚弱,温煦失职,运化无力,出现恶心呕吐、纳差便溏、腹痛喜温,舌淡,苔白,脉滑等症状。蒋益兰教授在临证中常用六君子汤、理中汤、小建中汤等健脾温阳,恢复脾胃功能。脾为后天之本,肾为先天之本,后天之本濡养先天之本。中晚期结直肠癌患者,由于脾胃功能受损,常伴有肾阳不足,出现小便清长、畏寒肢冷、腰膝酸软等症状。蒋益兰教授常配伍杜仲、淫羊藿、菟丝子、巴戟天等培补肾阳。谢小芳等[17]认为阳和汤能提高结直肠患者免疫功能,降低其化疗不良反应程度和发生率。对于邪实所致的“局部为热”,蒋益兰教授针对邪实的偏重,灵活用药。痰湿盛者,辅以利湿化痰,可予薏苡仁、瓜蒌皮、半夏等;瘀血盛者,辅以桃仁、红花、赤芍、丹参[18]等使阳气充行,瘀滞得散;热毒偏盛者,则偏重于清热解毒,可选用干姜、细辛等透热转气,托毒透邪,亦可予白花蛇舌草、半枝莲、龙葵[19-20]、土茯苓等清热解毒抗肿瘤。但需注意一味清热解毒,更耗阳气,使得邪实更甚,临床中应注意剂量。此外,痰瘀毒结聚日久而成有形之肿块,坚硬如石。推之不移。《黄帝内经》言“坚者削之”,“结者散之”,强调软坚散结法在肿瘤治疗中的重要性。临床故可适当予以鳖甲、山慈菇、昆布、全蝎、蜈蚣等消积散结[21]。

4 验案举隅

患者,女,58岁,2022年6月17日初诊。主诉:直肠恶性肿瘤术后3个月,化疗后乏力12 d。患者2021年11月因大便次数增多、便中带血就诊于某医院,肺部+全腹部+盆腔CT显示:双肺多发结节,性质待定,考虑转移性病变可能,直肠中下段肠壁改变,性质待定,考虑直肠癌。肠镜检查提示直肠肿物考虑直肠癌可能性大。肠镜病理检查:(直肠)少量异型腺上皮高级别异型增生、癌变。建议免疫组化分析。直肠MR:中位直肠癌、T(3c),N(2b),CRM阳性、EMVI阳性、非区域淋巴结(阴性)。患者无化疗禁忌证,2021年11月27日行3周期mFOLFOX方案化疗联合贝伐珠单抗靶向新辅助治疗,治疗顺利,后于2022年1月24日行腹腔镜下直肠癌根治术+肠粘连松解术+右侧卵巢切除术,术后病理:(直肠)中分化腺癌,溃疡型肿块,肿瘤最大径约2 cm,浸润肠壁外膜脂肪层,可见神经侵犯,未见脉管侵犯,两端未见癌,送检淋巴结未见癌,可见6个癌结节,ypT4aN1cM1a,ⅣA期,术后续予4周期mFOLFOX方案化疗联合贝伐珠单抗靶向辅助治疗,末次化疗2022年6月5日。患者诉化疗后出现全身乏力,伴恶心呕吐,纳差,便溏。刻下症见:全身乏力,恶心呕吐,呕吐物多为痰涎清水,口中酸苦,腹部胀满不适,畏寒喜暖,纳差食少,夜寐差,便溏,大便日行4次左右,小便正常。舌暗紫,苔薄白,脉沉细。西医诊断:直肠中分化腺癌术后(ypT4aN1cM1a,ⅣA期)。中医诊断:大肠癌;辨证:脾胃虚寒,瘀毒内结证。治法:温中健脾,化瘀解毒。拟方六君子汤加减,处方:人参10 g,茯苓15 g,重楼10 g,半枝莲30 g,法半夏10 g,淫羊藿10 g,枳壳10 g,黄芪30 g,白术10 g,枸杞子10 g,郁金10 g,甘草5 g,酸枣仁20 g,炒山楂10 g,炒麦芽10 g,鸡血藤15 g,白花蛇舌草30 g,砂仁5 g。30剂,1剂/d,水煎服,早晚温服。

2诊:2022年7月19日。患者诉乏力、纳差、恶心较前改善,口干口苦,大便次数仍多,日行三四次,小便正常。舌红,苔薄白,脉沉细。予前方去酸枣仁,加百合15 g,玄参10 g,薏苡仁15 g。30剂,1剂/d,水煎服,早晚温服。

3诊:2022年8月18日。患者诉轻微乏力、畏寒,纳食可,无口干口苦,二便正常。舌淡红,苔薄白,脉细。继续予温中健脾,化瘀解毒之法,处方:人参10 g,茯苓15 g,白术10 g,陈皮10 g,法半夏10 g,白花蛇舌草30 g,半枝莲30 g,黄芪30 g,枸杞子10 g,淫羊藿10 g,甘草5 g。15剂,1剂/d,水煎服,早晚温服。患者定期门诊就诊,予3诊方随证加减,定期复查,病情稳定。

按语:患者脏腑功能衰退,加之手术及放化疗等热毒使脾胃功能受损。脾失健运,脾阳不振,气行无力,温煦失职,脉中之血收引凝滞成瘀,气虚水湿停聚为痰,痰瘀凝聚于肠,日久结聚为癌毒。癌毒郁积,耗伤气血津液,机体更虚。治以攻补兼施,扶正温阳兼顾理气化痰,祛瘀解毒,拟方六君子汤加减。初诊方中白术、甘草、茯苓、人参为四君子汤组成,重在健脾补气,补而不峻,以补后天之源,疗诸虚不足;黄芪甘温,增强健脾补气之功;半夏、砂仁温中健脾止泻;郁金、枳壳行气消胀活血;白花蛇舌草、半枝莲、重楼、鸡血藤清热解毒,消瘀散结以抗癌毒;山楂、麦芽健脾开胃助食纳;酸枣仁安神助眠,先后天之本互资;枸杞子、淫羊藿温补肾阳扶正。全方药物精简,共奏健脾温中、解毒化瘀之效。2诊时,癌毒伤及人体之津液,故加百合、玄参养阴清热生津。患者仍有大便次数多,脾虚甚,故加薏苡仁增强健脾利湿止泻作用。3诊时,患者症状基本缓解,患者素体虚弱,加之癌毒等耗伤机体阳气,若欲达“阴平阳秘”,非一日之功可成,故续予温中健脾,化瘀解毒之法,以六君子汤为主方温中健脾,理气化痰,辅以黄芪、枸杞子、淫羊藿温补先后天之本,助正气恢复;白花蛇舌草、半枝莲清热解毒散结以治癌肿。全方扶正祛邪,标本兼顾,共助阴平阳秘。

5 小   结

结直肠癌治疗方式较多,但术后高复发率以及化疗、靶向药等药物的不良反应常给患者带来身体及心理上的双重压力,不利于结直肠癌的治疗。中医药在缓解症状、提高放化疗完成度、改善生活质量等方面发挥了很大作用。蒋益兰教授总结出结直肠癌患者特殊的病理机制“体寒瘤热”,认为结直肠癌患者阳虚为本,脏腑功能受损,痰湿、瘀血、癌毒内生,互结成瘤,郁久化热,耗伤气血津液,使得正气大伤,正不胜邪,预后差。据此,蒋益兰教授提出“调整阴阳”的治疗原则,注重阳虚为要,抑阴扶阳,在温阳的基础上,根据痰、瘀、毒邪气的偏重灵活运用方药,以达治疗效果,为结直肠癌的治疗提供了更多的思路。


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