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侯俊明基于“甘温除热”论治乳腺癌化疗不良反应经验

发布时间:2024-05-27点击量:180

引用:郑美芳,侯俊明.侯俊明基于“甘温除热”论治乳腺癌化疗不良反应经验[J].中医药导报,2024,30(1):169-171,197.


乳腺癌是最常见于女性的恶性肿瘤[1],是目前全球发病率最高的恶性肿瘤[2],已超过肺癌成为发病率最高的癌症[3],估计每年有130万新发病例,约占所有新发癌症病例的11.7%[4]。女性中乳腺癌患病在全球绝大多数国家中居发病谱和死因谱首位[5],严重危害女性健康。化疗作为其重要的治疗手段可显著提高患者的生存率,但其产生的不良反应不仅严重影响了患者的生活质量,对患者的精神状态、社交及工作亦产生极大消极作用[6]。中医药具有不良反应小、作用广泛、患者接受度高和复发率低等优点,在缓解病情的同时,能提升患者抗病能力,强化机体免疫,改善患者生活质量。中医药在肿瘤疾病方面发挥的优势日渐凸显出来。现代中医根据乳腺癌的临床表现将其归于中医学的“乳岩”“积聚”“癥瘕”范畴[7],认为其病因病机主要为机体正气不足,痰瘀湿浊胶结,留聚体内则肿瘤渐生。本病为本虚标实之证,以机体脏腑虚损为本,气血壅滞痰浊为标。

侯俊明教授,国家中医药管理局区域中医诊疗中心肿瘤学科带头人,从事中西医结合肿瘤外科临床、教学、科研等工作四十余年,在乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、肠癌等肿瘤疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验,尤其对乳腺癌的治疗经验丰富且深谙医理。笔者有幸跟随侯俊明教授临证学习,现将侯俊明教授“甘温除热”治疗乳腺癌化疗不良反应临床经验总结如下。

1 “甘温除热”法的理论基础

《素问·至真要大论篇》曰“劳者温之……损者温之”[8],又谓“反治何谓?……热因热用”[8],表明发热性疾患可以用温热药物来治疗。张仲景创立了调理脾胃的第一方——小建中汤。该方甘温补虚,可用于治疗脾胃气血生化乏源,阴阳气血失调之虚热病证。《伤寒论》中桂枝汤当用于气虚、营卫失调所致营卫不和,症见时发热自汗之证时,亦可看作甘温除热之剂。李东垣则受张仲景的启发,创立了补中益气汤、当归补血汤等甘温除热的代表方剂,是治疗血虚发热的代表方,后世广为流传。方以甘温的药物来调理患者虚弱的体质,达到退热的目的。

汉代以后,亦有许多医家逐渐丰富和发展了甘温除热理法。如《诸病源候论》提出:“虚劳之人,血气……阴阳俱虚,小劳则生热……故以名客热也。”[9]宋代《太平圣惠方》载有治疗虚劳心热不得眠之“酸枣仁散”,对气血亏损,脾胃虚弱之虚热证颇适宜。其他如“人参散”“白术散”“黄芪散”“人参丸”等,亦为甘温除热之剂。

金元医家李杲提出“脾胃亏虚、升降失常、阴火上冲”3个病理环节,后世医家将该理论的意蕴渐趋丰富,并广泛应用于临床,对临床诊疗疾病发挥着极为重要的指导意义[10]。侯俊明教授精读经典,将甘温除热理法丰富应用于肿瘤诊疗过程中。侯俊明教授认为,乳腺癌是一个慢性消耗性疾病,患者确诊时病情已波及五脏,五脏虚损,气血精液亏虚。大多乳腺癌患者需行辅助化疗,中医将化疗药物归属于外来之“邪毒”“药毒”。化疗后,“药毒”侵袭会进一步导致机体气血阴阳失衡,脏腑功能失调,气机升降异常,常表现出“实证”的虚热性证候。侯俊明教授认为其病机乃“中气亏虚,阴火上冲”,当治以“甘温除热”。

2 辨证论治和用药特色

2.1 “甘温除热”法治疗化疗患者贫血性发热 乳腺癌患者长期服用化疗药物,常见面色苍白、汗出虚热、身倦无力、心悸、气短、眩晕、精神不振、脉细弱等症,类似中医血虚、阴虚诸证。临证时,侯俊明教授喜重用人参、黄芪、当归、甘草等甘温补润之剂。其认为人参、黄芪补中益气功效临床应用较为广泛,但治疗乳腺癌化疗患者贫血性发热则重用其滋阴补血之用,且黄芪用量可重达120 g。正如汪机在《营卫论》中提出:“阴不足者当补之以味,参、芪味甘,甘能生血,非补阴而何?”《本草纲目·草一·人参》言:“人参……色黄属土,而补脾胃,生阴血。”[11]乳腺癌患者素体正气不足,加之化疗药物损伤,多首伤中焦脾胃而致精亏血虚,血虚则气无所附,可见虚阳亢奋而发热时作。汪机在《辨〈明医杂著忌用参芪论〉》中多次列举朱丹溪治疗血虚有火而“率以参、芪等剂治之而愈”的案例,以证明人参和黄芪不仅能补气还能补血,既能补火还可泻火。辨证施治时,侯俊明教授特别注重药物的灵活配伍以制约人参、黄芪性味的偏颇,常以凉润药物来避免人参、黄芪造成的积温成热。如:防人参、黄芪过于滋补,常加枳实、厚朴;忧人参、黄芪过于助气,则予以少许消导之品;考虑到人参、黄芪等重剂滞闷,故可加辛散之品。侯俊明教授临证之时强调遣方用药要善用君、臣、佐、使,灵活配伍加减,不可依赖某几味药物而不知变通。综上,侯俊明教授治疗化疗患者贫血性发热多重用甘温之品以除虚热之候。

2.2 “甘温除热”法治疗乳腺癌化疗患者白细胞减少性发热 在乳腺癌化疗中,骨髓抑制是最常见的一类不良反应[12]。主要表现为造血功能异常,白细胞减少。机体中白细胞的主要作用是吞噬、防御、抗菌感染等免疫防卫功能。机体白细胞减少会造成乳腺癌化疗患者免疫力降低,更易因外界因素引起感染性发热。侯俊明教授认为白细胞减少主要责之于脾肾。肾为先天之本,主藏精生髓,且精血同源;脾为后天之本,气血生化之源。乳腺癌病因病机不外乎脏腑功能衰退,气血阴阳不足,但其本质责之于中焦脾胃虚损,下焦肾精亏虚。“化疗药毒”食之入胃,性大热或寒凉之品,皆首伤脾胃。脾胃受损则中焦气机升降功能紊乱,谷气不得升浮,中焦之阳不得升而下降,阳气反陷于下,化而为火,耗损肾阴肾精。脾胃亏虚,生化乏源,阴血不足,加之肾精肾阴耗损,阳无所依,虚阳亢奋,患者表现为倦怠、疲劳而虚烦,时有自觉身热,实验室检查常见白细胞减少。《内外伤辨惑论》指出内伤等病,必怠惰嗜卧,四肢沉困不收,此乃热伤元气。脾主四肢,脾为热所乘,所以无气以动,故患者自觉身体困顿,关节酸困不适,疲乏不解。侯俊明教授多以人参、黄芪、白术、当归、生地黄等甘温之品振奋中府阳气,补益中焦气血,滋养下焦阴津,体现了治病求本“热因热用”之原则,待患者白细胞计数升高则发热自解。现代药理学研究表明,人参、黄芪、白术、甘草等补气药物具有明显的增强免疫功效,可升高白细胞,增强吞噬细胞的吞噬功能,促进机体抗体形成,诱生干扰素,增强机体免疫调节等作用,并能通过体液免疫和细胞免疫反应将入侵的病原微生物抑杀和清除,从而对器官起到保护和修复作用。同时,随着病原微生物的清除,由此而引起的免疫反应亦随之停止,发热亦可消退。

2.3 “甘温除热”法治疗化疗患者口疮、皮肤黏膜病变 口腔黏膜炎是常见的化疗不良反应。据统计,24.8%~67.0%的患者在化疗过程中可出现口腔黏膜炎[13]。口腔黏膜炎是口腔黏膜炎症性糜烂或溃疡性病变,主要表现为口腔黏膜红斑、糜烂、溃疡,进而影响进食及营养状况[14]。目前,西医临床中常见的药物有局麻药(利多卡因等)联合消炎、抗菌药物(细胞因子、生长因子、抗生素、维生素)等含漱治疗,价格高昂且疗效并不可观[15-16],容易复发。中医学将口腔黏膜炎归属于“口疮”“口糜”“口疳”范畴。《圣济总录》曰:“论口疮者,由心脾有热。气冲上焦。熏发口舌。故作疮也。”[17]由于患者多表现为口舌的灼热疼痛、舌红等一派热象,故常以心脾有热、阴虚火旺等证论治,多应用苦寒之剂。侯俊明教授认为实证固可用寒凉之品,虚证也非仅阴虚,临床观察发现乳腺癌化疗患者口疮多时发时愈、此愈彼发、迁延不愈,影响患者的治疗进程。应用苦寒类药往往效果不佳,甚至会大相径庭。侯俊明教授深掘其病因病机,发现该类患者大多伴有不欲饮食、食少、面色焦黄、虚热汗出等脾胃气虚之证候。《圣济总录》指出:“胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求所受之本也。”[18]化疗患者多以气血不足、阴液耗损为本,侯俊明教授认为脾胃受损,气机紊乱,清气下滞,上焦宣发之气无所充养,致下焦之相火失于制约,阴火上冲于口舌,则发口疮。故临证时多以理中、补中类甘温之剂配伍滋阴凉润之品治之,疗效满意。皮肤黏膜病变亦是化疗引发的一类常见并发症,虽不会危及生命,但患者皮肤红肿、脱皮,疼痛感较明显,导致多数患者对化疗的耐受性降低[19],甚至终止治疗,临床中需引起足够重视。侯俊明教授在辨证化疗患者皮肤黏膜病变时,多将其归于“血虚”“血燥”等病证,采用甘温、温润药物来治疗其因虚而致的热性病证。故临床应用“甘温除热”法时不应只拘泥于患者体温升高或“高热、大热”等直观外侯,应抓其本质“虚”与“热”,凡以此为病机者皆可用之。

2.4 “甘温除热”法治疗化疗患者便秘 侯俊明教授辨治乳腺癌化疗患者便秘症状多以脾胃言之。脾胃为人体中焦气机升降之枢,功能失调则影响他脏而化生阴火。脾胃亏虚则阳气不升,积郁化火,内燥而成,燥又进而助火。脾胃又为气血生化之源,可双重作用于津液的吸收和输布。中焦脾主升清,胃主降浊。中焦虚损气机升降失司,则无力推动肠道运动,故发便秘。“大肠主津,小肠主液”[20],大肠、小肠皆属于胃。“况阳明胃土,左热右燥”[21],脾胃虚则小肠左热,大肠右燥。李杲有言:“大肠、小肠受胃之荣气,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充实腠理。若饮食不节,胃气不及,大肠、小肠无所禀受,故津液涸竭焉。”[22]乳腺癌化疗患者胃气虚,津液代谢失常,则肠燥更甚,故化燥火而津液不能停,津少则不足以制火。因此,侯俊明教授辨治乳腺癌化疗患者便秘时,多以甘温之剂配伍凉润通下之剂辨治看似一派热象的便秘。

3 验案举隅

患者,女,33岁,2022年7月27日初诊。主诉:乳腺恶性肿瘤新辅助化疗3个周期后2周。患者于2022年5月18日因乳腺肿瘤在我院行超声下穿刺活检提示:(左侧乳腺穿刺)非特殊型浸润性癌;(左侧腋窝淋巴结穿刺)转移性腺癌,符合乳腺来源。免疫组化:(乳腺)ER(3+约80%),PR(3+约60%),Her-2(-),Ki-67约40%;(淋巴结)ER(2+约80%),PR(2+约70%),Her-2(-),Ki-67约30%。经术前评估,给予患者TAC方案术前新辅助化疗3个周期,为求下一步化学治疗遂来诊。刻下症见:气短乏力,精神焦躁,郁闷不乐,喜哭无常,常感胸中闷热不适,手心脚掌焮热,喜赤脚行走,伴微微汗出,体温正常,二便调,纳差,近期体质量无明显下降。舌尖红,舌苔薄白腻,脉沉细。西医诊断:恶性肿瘤术前化疗,乳腺恶性肿瘤[cT2N1M0,ⅡB期,HR(+)Her-2(-)]。中医诊断:乳岩;辨证:肝郁脾虚,气阴两虚。方选平郁炻乳方加减,处方:黄芪80 g,人参30 g,甘草12 g,柴胡12 g,香附10 g,瓜蒌10 g,青蒿12 g,知母12 g,白花蛇舌草30 g,山慈菇30 g,鸡血藤30 g。10剂,水煎服,1剂/d,分早晚分服。

2诊:2022年8月10日,诉精神状态及气短乏力症状明显好转,性格明显乐观,与他人交流分享次数增多,自信心增强,胸中自觉闷热症状缓解。故效不更方,予上方黄芪减至40 g,人参减至15 g。7剂,煎服法同前。患者出院后随访,不适症状基本消失。

按语:本案患者为青年女性,正属于人生的鼎盛时期,除化疗药物带来的药物损害,来自于社会、工作、经济压力及心理自卑等综合因素的干扰,亦使患者产生不同程度的焦虑、抑郁状态。化疗药物毒副作用较大,患者多首伤脾胃,脾胃坐镇中焦,共同执掌中焦气机转枢之纽。升清降浊功能失调,多表现纳差、恶心呕吐等不良反应。患者脾胃受损,生化无权,脏腑气血不足,出现气短乏力。由于患者长期忧思、郁,导致肝失疏泄,木郁土壅,脾失健运,心神失常,则出现时而精神焦躁,时而郁闷不乐,喜哭无常。中焦气机升降失常,清阳下陷,下焦阳气生发受制,则郁而化热,上冲心胸导致患者常感胸中闷热不适。热而伤阴,引发气阴两虚,出现手心脚掌焮热,喜赤脚行走。营卫失调则伴微微汗出。治以疏肝补脾,甘温除热,方选平郁炻乳方加减。方中重用黄芪作为君药,取其甘温补益中土,升散少阳郁结之气,发散三焦虚结之火,通调全身之气机,又可益精而解毒,升阳举陷,固表止汗。正如李杲所言,脾胃虚则肺气先绝,故黄芪可益皮毛而闭腠理,不令自汗而损其元气,且化疗患者元气本虚,更应顾护元气。现代药理研究表明,黄芪及其成方制剂可通过诱导自噬、促进凋亡和诱导细胞周期阻滞等多种途径抑制癌细胞增殖,具有抗肿瘤作用[23]。人参配伍黄芪可补虚止惊,开心益智。补气活血而生津,且重用能开郁行滞,宣通郁滞之气。甘草补益元气且能轻泻火热,多用则可缓解患者癌痛。三药配伍可使机体元气充,精血补,清阳升,内热除,气机调则病自解。李东垣称黄芪、人参、甘草三药为“除烦热之圣药”[24]。侯俊明教授深受其启迪,将“甘温除热”法灵活加减应用于肿瘤。方中配伍柴胡、香附疏气开郁,提肝气而升阳,既除胸中热而益气又除痰热邪实,标本同治,契合肿瘤本虚标实之病机。瓜蒌清心润肺,洗垢除烦,开胸膈之痹结,涤涎沫之胶黏,祛瘀除浊,善解懊憹[25],常用于解患者胸中气结懊憹,且清心润肺涤痰,祛瘀而消癌肿,标本同调。该六味药物三补三泻,补泻同施,收散同调,升降共济,标本同治,五脏共调。白花蛇舌草、鸡血藤、山慈菇、青蒿、知母清热解毒,利湿活血,增抗癌消肿之功。现代药理学研究表明,白花蛇舌草具有抗肿瘤、免疫调节、抗氧化、抗炎及抗菌作用[26];鸡血藤补血活血,具有促进造血、改善贫血、抗肿瘤、抗病毒、抗氧化等多种药理作用[27];山慈菇具有消肿败毒、软坚化结、平疮消肿之效;青蒿、知母增加滋阴除虚热之效。纵观全方之灵活化裁,体现了侯俊明教授“抑癌固本”的治则,组方精益求精。2诊时患者症状明显改善,效不更方以巩固疗效,后患者症状基本痊愈,疗效满意。

4 结   语

发热症状在临床中可见于各类疾病中,可出现于各个阶段及变证中,无论外感病证还是内伤疾病皆可得之。其热象特点不仅局限于体温的升高或一派大热之象,其辨证用药也不局限于寒凉苦泄之剂。临证时应紧抓其本质,破解其根源。侯俊明教授基于李东垣“甘温除热”法,随证加减应用于乳腺癌化疗不良反应中,收效显著。其“甘温除热”理论可广发扩展至肿瘤疾患应用中,临证时不必拘泥于补中益气汤、黄芪人参汤、归脾汤、四君子汤、桂附八味丸等,通过扶助机体正气以祛邪外出的理论均可视为甘温除热的发展延用。结合现代研究,“甘温除热”理论对于人体正气有培补的作用,可以增强人体的免疫机能,既能保护和修复自体器官,又可通过清除病邪,使得邪祛热退,故在临床诊治发热疾患有较好的参考和借鉴意义。


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(收稿日期:2022-12-12  编辑:时格格)


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