张凤武基于“阴火论”论治口腔溃疡经验

引用：刘舒怡，张凤武，王立平.张凤武基于“阴火论”论治口腔溃疡经验[J].中医药导报,2023,29(5):154-156.

口腔溃疡，中医称之为“口疮”，多由于饮食不调、感受外邪或情志不畅等因素引起。口腔溃疡好发于口唇内侧、舌尖、舌中、舌体两边等位置，这些部位的黏膜角质化往往较差且易发病变[1]。西医多认为该病是免疫、遗传及感染等因素的多重作用下，引发的口腔黏膜破溃，在治疗时采用局部外用药，可缓解患者疼痛，但药物大都含有激素类及麻醉类成分，易产生毒副反应，临床运用也受到一定的制约[2]。中医立足于整体，辨证运用中医药，不仅能有效治疗口腔溃疡、减少复发率，还可祛邪扶正，调理全身气机。

张凤武教授，博士生导师，国家级名老中医传承工作室专家，全国第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。宁夏回族自治区人民政府授予其“自治区名中医”称号。张凤武教授认为阴火论虽是针对内伤发热病而设，但是其适用范围绝不仅限于此，凡有着共同的病机脾胃虚弱，阳气浮动，气火失调，皆可治之，而口腔溃疡便是如此。笔者有幸师从张凤武教授，深受教诲，现将其基于“阴火论”论治口腔溃疡经验梳理和总结如下，以期为本病的治疗提供借鉴。

1 口腔溃疡与“火”的关系

《素问·至真要大论篇》[3]云：“诸痛痒疮，皆属于心”，认为凡是引起红肿热痛的病症，皆归于心的病变，但口疮的发生，不仅在于心，其与脾肾也有着紧密的关系[4]。火邪是口腔溃疡发生发展中的重要致病因素。一是火乃阳邪，易伤津耗气，动血生风，而致肿疡[5]；二是脾胃虚弱，中阳虚衰，阳气浮动，虚火上浮，蒸蒸作热，气火失衡。脾胃愈虚，火邪愈旺。本病发作时，疼痛剧烈，局部明显烧灼感，进而影响食欲、语言交流等，对患者生活造成了极大不便，还可伴见发热、头痛、头昏、烦躁、乏力等全身表现。这些均与火邪密切相关,故临床治火贯穿于口腔溃疡的始终。

《脾胃论·脾胃胜衰论》[6]言：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面”。饮食不节，则胃病，脾无所禀而后病[7]，虚火上乘土位，故而治疗口腔溃疡时应当审证求因，以降火为中心，或火郁发之，或甘温除热，或滋阴养血。大部分医者在治疗阴火证患者时，喜用寒凉类药物，易出现腹泻腹痛之症[8]。李东垣告诫医者用药时大忌苦寒之品损其脾胃，故选用黄芩、黄连等药时，应酌情而选择用量，万不可有损脾胃。张凤武教授在治疗时常加用寒凉药，且疗效显著。

2 “阴火论”的认识

李东垣在研究阴阳学说的基础上，细读《黄帝内经》，与临床结合，针对内伤和外感发热的差异，从而提出“阴火论”[9]。阴火是情志、饮食、劳累等多种因素所引起的脾胃虚衰，气血不足，阴阳不调，阳气浮动，气火失衡的一种有致病性“壮火”。其临床以脾胃气虚和火热亢盛两大证候特点为主。脾胃气虚以脾胃吸收功能障碍和形体不足为主要表现，如发热，气短，肢体困重，乏力，精神倦怠等；火热亢盛则以热象为主，如高热，头痛，口干、口渴，大便干，小便短赤，脉洪大等。口属脾，舌属心，心火脾土，心火积热，传至脾土，两者不得发散，导致口舌生疮。口腔溃疡的发生发展过程中始终以脾胃虚弱、阳气浮动为主要特点,故治疗应以宣达肌表，健脾益气，滋阴养血为主。李东垣“阴火”思想，治疗要点在于健脾益气[10]。口腔溃疡的表现虽为火邪，然往往由于火邪发生之因不同、阳气郁结程度有别、兼夹症状之异而使得治疗方法多样。基于“阴火论”思想，火郁发之升阳气、甘温除热守土位、滋阴养血降相火等方法能使脾胃得以正常运行，阳气得以宣通布散。张凤武教授将“阴火论”运用于口腔溃疡的治疗，现将其总结如下，以供临床治疗本病时作为参考。

3 运用“阴火论”治疗口腔溃疡的思路

3.1 火郁发之升阳气 火郁发之，即火热之邪郁结于里，应发而越出，以恢复本然之性。阳气乃一身之正气，循环周身，温养五脏六腑及四肢，为立命之根。若气机不畅，则郁而化火，此为气有余便是火[11]。张景岳喻此现象为“开其窗、揭其被，皆谓之发”。多为脾胃郁热证，治疗要点在于宣畅气机，令所郁之火发表透达，阳气得以布散，此谓火郁发之升阳气。其临床多表现为口腔两颊黏膜、唇内侧、舌尖、舌中、舌体等处见许多小溃疡点，疮面色白，周边呈红色，疼痛难忍，常伴见口干口苦，性情急躁，二便不调，舌红苔黄或黄腻，脉弦数等。张凤武教授临证时常选用金银花、连翘、升麻、石膏等药物。其认为辛散、质清与苦寒药物相配，可宣发肌表，通利二便，调和气血，发挥内清外散作用，给郁热之邪以出路，由里达表，祛邪外出。故常以金银花、连翘配伍石膏，金银花、连翘乃轻清芳香之品，石膏为苦寒质重之物。轻重相宜，一上一下，使火热之邪发之。“热者寒之”虽为经典治则，但值得注意的是火郁”大都非纯热证，常兼有气机不畅、阴液不足等病机。热证虽应清热，须把握清热之度，使寒凉而勿重，如若一见火热，便予寒凉之品，唯恐伏其邪，制阳气，阻气机，致使邪无出路，反而热邪愈盛，病情愈重。

3.2 甘温除热守土位 《黄帝内经》中最早提及甘温除热：“劳者温之，损者益之”。盖温能除大热，主要运用性温味甘的中药来治疗气虚发热、血虚发热[12]。发热的原因繁杂众多，一般情况下，多采用具有清热功效的药物来治疗。气虚发热，常投以甘温之品以补益为主，不可妄用苦寒之品，以免耗损人体阳气。气虚发热乃由脾气不足，阴火内生所致[13]。脾主运化，中焦脾胃位居于土位，采用补益中气的方法使热自除，即所谓甘温除热守土位。其临床表现多为口腔双侧颊黏膜等处见许多小溃疡点，疮面色淡，周围显红色，反复发作，或愈合复发，经久不愈，神疲懒言，乏力倦怠，食纳一般，舌暗、苔薄白，舌边有齿印，脉细弱等。张凤武教授多选用补中益气汤加减，常配伍寒凉药物，如滑石、白茅根等。滑石，性寒味淡，质重而滑，寒可清热，淡能渗湿，重使下降，滑可利窍，具有渗湿清热、收湿敛疮之效；白茅根清热凉血，尤擅治血证，对于口腔黏膜发生溃疡、有出血点等情况同样适用。甘温之味配伍寒凉之品，相得益彰，益脾而不燥。

3.3 滋阴养血降相火 《难经·七十五难》最早记载“泻南补北”之法[14]。心为火，而肾为水，泻南即是泻心火，补北则是补肾水。心火亢盛，煎灼肾水，使水愈虚，肾水不足，不能上济于心，使火愈盛，造成相火上浮之象。土者乃水火之中气，水盛则湿生，火郁则热[15]。故而口唇之病，燥热者居多，湿寒者为少，咎其因在阳明，而血为阴精，不宜动之，火盛则迫血妄行。多为阴虚火旺证。滋阴，使得肾水充足，上济于心，清燥热；养血，使得气血皆调，运行周身，守脾气，二者使相火自降。其临床表现多为口腔双侧颊黏膜腭等处见许多小溃疡点，疮面色白，周边呈红色，腰膝酸软，烦躁，手足心热，舌暗苔薄白，脉细弦，重按无力等。张凤武教授多选用知柏地黄丸加减，常配伍玄参、醋鳖甲等药物。玄参归肺、肾经，具有清热凉血、泻火滋阴之功。吴鞠通称其为“壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，能治液干”[16]。醋鳖甲，味咸性寒，具有滋阴潜阳、清虚热之功。两药共用，滋阴降火，使上焦燥热而润，使下焦湿寒而除。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，女，42岁，2022年1月15日初诊。主诉：口腔溃疡反复出现2年，加重3 d。患者诉其食辛辣之物后发生溃疡，可见2～3个溃疡点，发作时，溃疡部位疼痛难耐，曾自行口服黄连上清丸、维生素B2等，并局部涂抹外用药，可缓解疼痛，然而在劳累、饮食刺激时易反复。3 d前因患者饮食不节后口腔溃疡发作，疼痛剧烈，遂来诊。刻下症见：患者神清，精神欠佳，口腔双侧颊黏膜、咽腭等部位可见多个小溃疡点，5～6个，面积较小，白色疮面，周边为淡红色，伴有乏力，困倦，食纳欠佳，大便干，小便短赤。舌淡红苔薄黄，脉细缓。西医诊断：口腔溃疡。中医诊断：口疮；辨证：脾虚火旺证。治宜健脾益气，清热利湿。方选用补中益气汤加减，处方：党参15 g，白术15 g，黄芪30 g，当归10 g，茯苓15 g，甘草6 g，炒白芍15 g，陈皮10 g，升麻6 g，北柴胡12 g，麦冬10 g，醋鳖甲10 g，白茅根10 g，连翘15 g，厚朴10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年1月23日，诉疼痛改善，溃疡点明显减少，乏力、困倦减轻，无新发溃疡点，口干口苦，饮食欠佳，大便干，小便调。予上方去升麻、连翘，白术减至9 g，加炒莱菔子10 g，干石斛12 g，黄芩10 g。7剂，煎服法同前。

3诊：2022年2月1日，诉口腔溃疡未复发，口干口苦好转，饮食正常，二便调。续服2诊方。7剂，煎服法同前。

随访2个月，病情稳定，未再复发。

按语：本案患者病位在心脾，尤以脾为关键。病程较长，长年难愈，反复发作，以脾胃虚弱为本，火热为标。患者素体脾胃虚弱，中焦脾土不足，虚则衍生火邪，火热上袭口窍，致口舌生疮。患者平常喜食辛辣，损伤脾胃，使火邪更甚；脾胃虚弱，病情反复，运化无力，故可见乏力、困倦，饮食欠佳；火邪之邪下袭阴位，损伤津液，大肠津液匮乏，故可见大便干；火热下移于小肠，小肠热盛，故可见小便短赤。治宜健脾益气，清热利湿。张凤武教授选用补中益气汤加减，重用黄芪为君，补中气，固表气；配伍党参、白术、茯苓以健脾益气，为臣药，白术为补脾胃专药，可健脾利水、除湿益气[17]。当归、炒白芍、陈皮、厚朴、麦冬、醋鳖甲、白茅根为佐药。血为气之帅，用当归补血养血，白芍可益血中之气，发挥养血生津、调畅气机之功[18]，故当归配伍白芍增强益气养血之效；陈皮、厚朴理气和胃，使补而不滞；麦冬养阴生津，配伍醋鳖甲滋阴清热，顾护阴液；白茅根清热利尿。余为使药，升麻、北柴胡升阳举陷，助益气之品提升中气；连翘清热解毒，甘草调和诸药。2诊时患者症状有所减轻，但火热之邪未除。张凤武教授认为热邪伤津，白术实便，故减白术用量，加干石斛益胃生津，配伍黄芩擅清上焦之热，以减轻口干口苦之症，炒莱菔子消食除胀，促进脾胃运化，以期达到热除津复之效。3诊时患者症状好转，继服上方，以助脾胃运化，提升中气，标本兼顾。

4.2 验案2 患者，女，33岁，2022年5月12日初诊。主诉：口腔溃疡发作2周。2周前患者因出汗后喜冷饮出现口腔双侧颊黏膜3～4个溃疡点，最大的约2 cm×2 cm，色鲜红，中心略黄，饮食疼痛，自行使用醋酸地塞米松口腔贴敷患处。初用时效果佳，然双侧颊黏膜处仍有新发溃疡点，疼痛难忍，遂来诊。刻下症见：患者神清，情绪急躁，口腔可见5个溃疡点，色深红，口苦口干，喜饮冷水，出汗量多，夜间手足心热，饮食一般，夜寐欠佳，偶有心烦不寐，二便正常。舌暗红少苔，脉沉细。西医诊断：口腔溃疡。中医诊断：口疮；辨证：阴火独盛证。治宜滋阴散火。方选用知柏地黄丸加减，处方：盐知母10 g，黄柏6 g，熟地黄12 g，麸炒山药15 g，酒萸肉15 g，茯苓12 g，盐泽泻10 g，牡丹皮15 g，栀子10 g，生石膏15 g，炒薏苡仁20 g，玄参10 g，甘草9 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年5月18日，诉症状较前明显改善，口腔溃疡点愈合，情绪不佳，出汗量多，纳可寐欠佳，手足心热减轻。予上方去栀子、生石膏，加煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，首乌藤10 g，北柴胡10 g，醋郁金10 g。7剂，煎服法同前。

3诊：2022年5月26日，诉口腔溃疡无新发，纳可，夜寐较前好转，仍有汗出、足心热。继服原方，煎服法同前。

4诊：2022年6月1日，诉口腔溃疡再无复发，诸症好转，偶有手足心热，纳寐可。继服原方，煎服法同前。

随访2个月，病情稳定，未再复发。

按语：本案患者病位在脾肝肾，尤以肾为主。病程虽短，然阴虚非一时病变，而是阴虚日久，无力制火，以阴虚为本，火热为标。患者平素情绪急躁，化火伤津，肝肾不足，火热伤津，使阴液亏虚，虚火上袭阳位，故可见口腔溃疡发作；火热之邪损伤津液，使津液分布运行不利，故可见口干口苦，出汗量多；肝肾阴虚，火热盛行，故可见手足心热；火热上扰心神，故可见夜寐欠佳。治疗宜滋阴降火。张凤武教授选用知柏地黄汤加减，方中知母、黄柏、熟地黄为君药，共奏填精益髓、清阴中之火之效；臣以酒萸肉补益肝肾，配伍麸炒山药，既能补肾固精，又可补脾以助后天生化；肾为水火之宅，张凤武教授认为肾虚则水泛火动，故佐以茯苓健脾渗湿，泽泻利湿泻浊，牡丹皮清泻相火；余为使药，生石膏、栀子清火除烦，炒薏苡仁配伍茯苓以增强健脾渗湿之效，玄参以清热凉血，甘草清热益气、补益脾胃。全方清阴中之火，清湿中之热，即清上炎之火邪之邪，又固肾阴以资本。2诊时患者症状缓解，出汗量多，夜寐欠佳，手足心热减轻，张凤武教授认为火热之邪未清，患者肝火旺盛，气机不畅，损伤津液，扰动心神，故用北柴胡、醋郁金以疏肝理气，畅达情志。首乌藤交通心肾，增强地黄补肾之功[19]。龙骨、牡蛎以重镇安神，重其寒凉之性，加之锻制以收敛止汗，汗多易伤津耗气，故相伍养血滋阴安神。3诊时患者症状明显好转，继服上方。肾阳以潜降为顺，上浮为逆[20]。而本证则是阴胜于内、阳浮于外，治当安内攘外，调理全身。张凤武教授在治疗时要十分注意脾气亏虚这一致病之本，无论是阴虚，还是火盛，基于“阴火论”的思想，健脾益气散火，整体与局部相结合，综合辨治复发性口腔溃疡。清气得升、浊气得降，则口唇不病。

5 结   语

张凤武教授在阴火论理论的指导下，探索治疗口腔溃疡的方法，总结出患者“阴虚火旺”“脾胃虚弱”的特点，运用火郁发之、甘温除热、滋阴养血等法使火降气调。张凤武教授认为祛火热之邪不可抑其之性，补益脾胃是手段，恢复阳气是根本目的。同时应注意，口腔溃疡患者中不乏实火上炎者，临证切不可妄投甘温之品，致火愈盛，仍应仔细辨证，随证加减，注重药量及配伍。

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（收稿日期：2022-06-14 编辑：时格格）