于娟教授应用小儿推拿疗法治疗腺样体肥大经验

引用：丁文立，于娟，张梦森，李佳欣，李秀娥，黄梦，李志杰.于娟教授应用小儿推拿疗法治疗腺样体肥大经验[J].中医药导报,2023,29(1):223-226.

腺样体肥大（adenoid hypertrophy，AH）是儿科常见病，本病儿童及青少年发病率高达34.46%[1]，且检出率呈逐年上升趋势[2]，其危害不容小觑，不仅会引起诸多症状，如呼吸时呈闭塞性鼻音，眠时打呼、张口呼吸，严重者可引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，引起呼吸暂停，危及患儿生命；长期张口呼吸，还会影响面骨发育，形成“腺样体面容”；其对全身发育也有一定影响，表现为营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿等症状[3]；除此之外，有研究表明，腺样体肥大儿童的身体、情绪、社交和学校功能得分明显低于健康儿童[4]。现代医学对中重度腺样体肥大主要采用手术疗法治疗[5]，但存在麻醉风险大、患儿家长难以接受、手术后易复发等不足[6]，且腺样体为人体免疫器官，直接切除是否会对人体产生不良影响，目前尚无相关研究[7]。西医对于AH的发病机制尚不明确，目前来说，感染因素、局部炎症反复刺激、免疫调节异常、咽喉反流、过敏反应、遗传因素及被动吸烟等因素都可能会导致AH[8]。古代医籍没有与腺样体肥大相对应的疾病，按照AH引起的症状、病位及病机等，可将AH归属于古医籍中的“鼻窒”“鼾眠”“颃颡”“乳蛾”“窠囊”“痰核”等范围[9]。近年来研究[10]发现，中医治疗腺样体肥大优势明显。小儿推拿适宜治疗的疾病，在国际小儿疾病谱中占全部病种数量的56.76%，多为胃肠道和呼吸系统疾病[11]。小儿推拿是在小儿特殊生理病理基础之上，以中医理、法为依据而实施的，在增强患儿免疫力及改善AH的症状方面有显著疗效，作为AH患儿的辅助疗法，可减轻病情和缩短病程[12]，通过手法治疗可以增强小儿体质，从根本上减少小儿的发病次数，值得临床推广[11]。

于娟，教授，医学博士，山东省名中医（药）专家，系山东中医药大学附属医院小儿推拿中心主任，从事临床、教学、科研工作30余年。于娟教授精于小儿推拿，对治疗小儿腺样体肥大有着独到的见解，多疗效显著，获得患儿及其家长的喜爱与信任。笔者系于娟教授2020级硕士研究生，有幸跟随于娟教授门诊，现将其经验介绍如下。

1 腺样体肥大病因病机

于娟教授认为AH病位在颃颡，与五脏功能失调关系密切，正如《育婴秘诀》[13]言：“是病皆从五脏生，五脏平和，则病不生。”本虚标实为AH的基本病机，治疗应虚实兼顾，平调阴阳，通过手法调整阴阳的偏胜偏衰情况，临证需把握病变脏腑之间主次。AH发病与肺、肝、脾关系密切，但不应拘泥于肺、肝、脾，正如《四圣心源·卷八七窍解》[14]道：“五藏六府之经，不尽循于咽喉，而咽为六府之通衢，喉为五藏之总门，脉有歧出，而呼吸升降之气，则别无他经也。”局部推拿以通经活络为主，配合全身推拿，共奏调理脏腑、化痰理气、活血化瘀之功。《诸病源候论·逆气候》[15]曰：“夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也。”万全在《育婴秘诀》中提出“三不足二有余”，小儿肺脏亏虚，六淫邪气或是脏腑功能失调，均可引起肺的功能失调，肺失治节，水津输布失司，留滞于肺络，痰饮自成，郁久化热，热灼津液，日久成有形之邪，从而产生腺样体肥大，痰湿停于肺系，经气不利，肺系不通，则鼾声频作，此是由肺气失调引起。肺开窍于鼻，肺气以清肃下降为顺，若肺气失和，则出现咳嗽、鼻塞、打鼾等肺气上逆的表现。王明月采用“健脾补肺祛痰”法，以健脾祛湿、补肺固卫法治疗本虚，以祛痰散结法治疗有形之实邪，最终达到固本祛邪的目的[16]。肝足厥阴之脉入颃颡，《诸病源候论·鼾眠候》[15]记载：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也……气有不和，则冲击喉咽而作声也。”气机有序升降是保障机体功能正常的重要环节，肝主疏泄，调畅三焦气机，气机得通则周身气血舒畅，疏泄得当则三焦水道通利，水液运转则亦调畅无阻，无停积存留之患。同时，儿童因语言沟通能力尚未成熟，所愿未遂，多易激惹，经常哭闹，刺激咽喉壁，从而造成腺样体肥大。肝主调畅情志，肝气调达，则情绪调控稳定，亦是治疗关键。《黄帝内经》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。”腺样体肥大的发生亦与脾胃功能失调关系密切。脾足太阴之脉，其循行挟咽。五脏华荣于面，鼻部属脾，脾脏功能失衡可表现于鼻，反之鼻部的问题也反映了内在脾的问题。脾为肺之母，脾脏亏虚，多会累及肺脏。《诸病源候论·鼾眠候》[15]记载：“其有肥人眠作声者……迫隘喉间，涩而不利，亦作声。”若脾气亏虚，无力推动，脾气散精通路不畅，津液无以正常输布，故水湿内停，聚而生痰，进一步阻塞肺络，肺络不利，冲击咽喉而作声，出现鼻塞、打鼾等症。姜之炎认为痰核为腺样体肥大的成因，提出了“运脾治鼻”的理论，他认为脾气虚则湿胜，痰易生而多，故化痰多从治脾入手，并自创“运脾化痰通窍方”治疗小儿腺样体肥大，临床效果显著[17]。

2 应用小儿推拿治疗腺样体肥大经验

2.1 辨证论治，体手同用，选穴远近结合 于娟教授继承发扬孙重三流派特色，不拘泥于手部穴位，同时注重四肢及躯干部穴位，并合理选取十四经穴，手穴和体穴合用，远近结合，相辅相成，增强疗效，如治疗头面诸疾和外感病症可选用四大手法配伍他穴，治疗呼吸系统疾病可选用推胸八道[18]。推拿操作流程为先头面颈项部，再躯干，最后为四肢部。头面部：四大手法操作（开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨）为放松手法，可以通调头面部气血，旋振印堂、山根、鼻通、迎香可醒鼻开窍，沿颧弓依次点按四白、巨髎、颧髎、耳前三穴（耳门、听宫、听会），改良版推宝瓶（用双手拇指自鼻根沿鼻翼两侧经双侧颧骨下缘绕至耳前三穴，经角孙穴推至耳后高骨处），点按耳门、听宫、听会可聪耳利窍，勾揉廉泉，推抹颈前区（运用于扶突、人迎、气舍、天突、天窗等穴），为局部选穴，使痰瘀得除，点按通天、曲差、头维，可醒脑通窍，推桥弓可行气活血，软坚消肿，扫散颞部可疏利少阳气机，拿揉风池、风府可祛风解毒，通利官窍。

以局部推拿为主，四肢躯干部推拿需辨证选穴。若肺气失和，主要体现在肺的宣发肃降之功不及，痰饮留伏，患儿多咳嗽、有痰，或患有鼻炎，鼻塞、打鼾，面部望诊多见患儿脸色发白，患儿多偏内向，嗅觉不灵敏，食欲降低，体质量较轻，乏力疲倦，且平素易哭，泪水较多。于娟教授认为肺虚为本，然痰饮、瘀血阻于肺络，故不可直接补肺，应先祛除肺络实邪，针对肺脏本虚，可通过补其母脏，培土生金之法，其气实，邪亦祛。在局部推拿的基础上，配以调理肺气，拿列缺，清肺平肝，补脾经，推胸八道，按揉中府、云门等。如此可不拘泥于肺常虚，虚实兼顾。针对肺脏实邪，多应用清肺平肝，操作时，用左手的示指、中指和无名指握住患儿中指及小指，置于患儿示指与无名指后侧，医者大鱼际将患儿示指与无名指固定，从指根推向指尖，若患儿汗多，此肺气虚甚，可采用补肾经，揉二马金水相生，补助肺气。肝失疏泄，分为疏泄不及和疏泄太过两种情况。若疏泄不及，患儿多沉默寡言，喜静恶动，易生闷气，纳呆，在望诊上，患儿脸色多青黄相间，尤以左颊为甚，需配以补脾经、清肝经、按弦走搓摩、揉太冲疏肝理气；若疏泄太过，患儿多脾气急躁，易激惹，并常伴发频繁挤眼、耸鼻等类似抽动症早期的表现，配以清肺平肝，捣小天心，揉二马以清心泻肝。若脾虚痰蕴，主要体现在脾的运化功能不足，患儿多挑食，并喜食肉食者偏多，面部望诊体现在患儿多脸色萎黄，鼻尖尤甚。若夹积，则配以掐四横纹、小横纹，清揉板门以消积化滞；若痰湿偏重，则配以揉小横纹、丰隆以化痰散结；若脾虚甚者，则配以补脾经，摩腹，揉足三里以健脾和胃。

注意：在进行推拿操作前应用于娟教授创立的五洗疗法中的“洗鼻腔”中的操作，用温水浸湿棉棒，注意不能太过湿润，以免发生误吸，缓慢伸入鼻前庭，自鼻阀开始由上到下轻柔的进行旋转擦拭，若有分泌物，将分泌物擦出。清洗鼻腔3~5遍，如此不仅可以湿润鼻腔，减轻推拿操作过程中的不适感，并且方便将鼻腔中的分泌物清理出来，还可以减少感冒的发生，有利于患儿的康复。

2.2 重视解剖，创新手法，首创“以手代术” 于娟教授深入研究古代医学文献，结合现代医学理论，从经络腧穴系统、生理解剖学和血液及淋巴循环入手，首次提出小儿推拿“以手代术”[19]的理论，通过手法替代手术，结合孙重三流派[20]取穴特点及解剖学运用推拿技法，使不少患儿免于手术。头面颈项部推拿不仅可以起到刺激穴位的作用，且推拿顺序同淋巴内外环的走行相符，通过局部力学的渗透作用，可促进局部血液流动及淋巴循环，提高局部代谢速率，起到治病防病的作用[21]。另外，于娟教授在临床治疗的过程中总结了行之有效且方便的手法：（1）“旋振法”是于娟教授秉承前人思想，融合中医和现代医学理论，创新出的一种推拿方法，将一指禅偏锋推与振法进行了融合，保留了一指禅偏锋推手法的灵巧，使其适用于头面部疾患，同时振法除具有点穴的作用外，还有补气、行气、通经活络和强化点穴的作用，旋振鼻周腧穴，可使作用更加渗透，推拿所得之气直通鼻鸾，能起到疏通经络、宣肺开鸾窍、通畅气机的作用，气行得通，则痰瘀亦除，在治疗头面五官疾病及内科疾病方面取得了较好的临床效果。研究[22]表明，当以一指禅、振法等高频率手法作用于头面部时，生物力被快适应感受器环层小体和触觉小体接收，当电位累计足够时，经传入神经产生电位脉冲传入头面部神经中枢，经丘脑对侧腹核传导作用于躯体感觉层，即触觉传导通路，可以降低机体的不适反应。（2）勾揉法，该手法尤适用于下颌处穴位，具体操作为：将示指、中指及无名指指尖关节屈曲，三指的指腹作用于穴位处，稍向下施加一定压力，使推拿力到达皮肉之间，该手法不仅适用于廉泉穴，当患儿合并扁桃体肥大时，可用该手法勾揉扁桃体的体表投影，即大迎与人迎连线的中点，可活血消肿。临床研究表明，推拿频率的快慢对调整机体的虚实具有较好的临床效果[23]，推拿频率快的手法可起到泻实的作用，频率慢的手法可起到补虚的作用，局部推拿手法多采用点、按、振法等刺激性较强的手法，即阳性手法，频率多较快，用以泻实，四肢及胸背部的推拿手法多采用揉、摩法、㨰法等刺激性较轻的手法，频率多较慢，用以补虚，达到提升正气、平衡阴阳的目的，增强疗效。躯干部推拿以疏通气机为主，不仅从解剖部位上接近肺门、胸腺、腋窝淋巴及纵隔淋巴器官，并且其近肺脏，胸背前后俞募相对，背为阳，腹为阴，阴阳相互通应，经气循经感传，使气至病所，从而引起机体免疫应答反馈，改善机体免疫状态，增强免疫功能，以维持机体内环境的稳定,可明显缓解临床症状，提高机体免疫力[24-25]，患儿的皮肤及肌肉处的感受器接受到推拿手法的刺激，然后其将信息反馈至中枢系统，经传出神经传导，而各神经-体液系统进行调节，抑制免疫反应性炎症物质的生成，局部炎症减轻，故而免疫亢进反应有所减轻，从而达到阴平阳秘的生理状态。

3 典型案例

患儿，男，4岁，2022年2月28日就诊。主诉：鼻塞、打呼、张口呼吸2个月余。患儿因鼻塞于当地医院拍鼻咽部X线侧位片示：腺样体/鼻咽部比率约为0.76（见图1），诊断为AH，医生建议行手术治疗，家长不愿意手术，遂予糖皮质激素喷鼻，生理盐水洗鼻，效可，但停药后症状反复，且家长因畏惧西药副作用，不敢持续使用激素治疗，遂来我科就诊。颏下见：鼻塞，睡觉打呼，睡眠不安，夜睡易憋醒，头汗多，食欲旺盛，喜揉鼻，眨眼，纳可，二便调。查体：扁桃体Ⅱ度肿大，有血丝，咽红，舌尖红，苔黄腻。西医诊断：腺样体肥大（Ⅱ度）；中医诊断：鼾眠（痰热证）。予推拿治疗，隔日1次，6次为1个疗程。嘱家长每日给患儿进行“洗鼻腔”操作，3次/d。推拿处方：局部推拿（四大手法各24次，旋振印堂、山根、鼻通、迎香四穴3 min，推宝瓶2 min，勾揉廉泉2 min，推抹颈前区2 min），点按角孙、头维、曲差及百会3 min，推胸八道2 min，按弦走搓摩2 min，按揉中府、云门2 min，揉肺俞、脾俞、肝俞各2 min，分手阴阳，清肺平肝300次，补脾经300次，清揉板门200次，清胃经200次，清大肠200次，清天河水200次，揉二马2 min，掐揉四横纹、小横纹各100次，拿肩井2 min。

推拿治疗5次后，2022年3月14日来诊，患儿精神可，鼻塞症状改善，气息粗，纳可，夜睡憋醒次数减少，揉鼻眨眼症状减少，原方加揉乳根、乳旁，继推。

推拿治疗12次后，2022年3月28日来诊，患儿精神状态明显改善，表情自然，面色红润，白天可用鼻呼吸，夜间眠时偶有张口呼吸，呼吸音清，揉鼻眨眼症状消失，无流涕，无咳嗽，纳眠可，二便调。于山东省中医院复查鼻咽部X线侧位片示：鼻咽顶后壁软组织略增厚，局部气道未见明显受压变窄，A/N比值约为0.6（见图2）。

图1 治疗前（2019年11月18日）患儿鼻咽部X线侧位片

图2 治疗后（2022年3月21日）鼻咽部X线侧位片

按语：通过对比图1、图2，可以看出该患儿的鼻咽最小气道间隙（PAS1）明显变宽，经治疗后患儿的A/N比值为0.6，属正常范围[26]。研究报道，当A/N比值≥0.70，PAS宽度≤5 mm及A/N比值≥0.61，PAS宽度≤2 mm时是儿童腺样体肥大的手术指征[27]。经小儿推拿治疗后该患儿免于手术。该患儿病情较长，腺样体肥大反复发作，病机为正虚邪恋，属于易感体质，该患儿夜睡易醒，这与腺样体肥大有一定关系，同时久病必伤阴，治疗过程需固护其阴液，正如王华敬临床诊疗本病注重本虚标实，用药“首重元气，兼以祛邪”，治疗以固护元气、调和气血、兼以祛邪为主[28]，调整患儿的体质偏颇状态。《医林改错》记载：“无形不能结块，结块者必有形之血也。”久病必成瘀，该患儿兼有痰浊、血瘀、火旺等邪气实的表现，故应虚实兼顾，扶正祛邪。四大手法操作可以通调头部经气，疏通头面部气血，通鼻窍；旋振印堂、山根、鼻通、迎香四穴，可共奏通鼻窍、利咽、散结消肿之功；勾揉廉泉、推抹颈前区可疏通局部淋巴循环，利于消肿，此为孙重三流派特色手法，可起到发汗、通气、祛风寒的作用[29]；用点穴手法重点刺激头部角孙、头维、曲差及百会，通窍调神，可安神益智，改善患儿的睡眠不安状态；推胸八道，按揉中府、云门可疏通肺部气机，有助于排痰，与背俞穴相配，前后相应，俞募相配，平调阴阳；按弦走搓摩可宽胸理气，顺气化痰，分手阴阳可平调阴阳；清揉板门、清胃经、清大肠可清除里热，理气通滞；清肺平肝可理气化痰；清天河水、揉二马可养阴清热；掐揉四横纹、小横纹可消积化滞；按揉足三里、丰隆、太冲可调理全身气机，理气化痰；拿肩井作为总收法能通行一身之气血。在治疗过程中要有整体观，如兼有他病，治疗上也要有所不同，如此不仅有利于缩短疗程，而且可以提高疗效。若合并鼻炎，可在原方的基础上配伍“黄蜂入洞”“洗井灶”以宣肺开鼻窍；合并中耳炎可配伍耳门、听宫、听会、扫散颞部以疏肝利胆、聪耳开窍。

4 结   语

于娟教授运用小儿推拿疗法首创“以手代术”，通过手法治疗像腺样体肥大、隐睾、鞘膜积液、疝气、弱视、近视、斜颈、肠套叠这些疾病，可以明显改善患儿的症状体征，使患儿免于手术，值得临床推广。她认为局部推拿在整个治疗过程中起到百分之五十的作用，操作过程需意守丹田，手法应做到轻快柔和、平稳着实，以免患儿产生不适感，耽误治疗进程。同时，治疗腺样体肥大，不仅要靠医生的治疗，在日常生活中也要调整患儿的生活习惯，改变患儿的饮食习惯，多吃粗粮，少食肉食，可以明显改善患儿体质。

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（收稿日期：2022-05-09 编辑：罗英姣）