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国医大师熊继柏从“阳化气,阴成形”辨治肿瘤经验

发布时间:2023-11-27点击量:201

引用:孙豪娴,孙贵香,邓琳蓉,张千旭,曾小珂,朱莹.国医大师熊继柏从“阳化气,阴成形”辨治肿瘤经验[J].中医药导报,2023,29(7):174-177.


作为威胁人类健康的一种慢性难治性疾病,肿瘤一直是现代医学的研究热点。其病理机制,目前尚未完全阐明。西医治疗肿瘤主要采取手术、放疗、化疗、靶向药物、分子免疫治疗等方法,起效快但常常损伤机体的抗病能力和免疫功能,一旦肿瘤发生转移或者复发,西医疗法则难以再取得满意的效果[1]。中医学对肿瘤早有认识,历代古文献中就载有“肠蕈”“癥瘕”“积聚”“石瘕”等,也记载了部分诸如“筋瘤”“肠瘤”等直接以“瘤”命名的病证[2]。中医药从整体观念出发,长于调整人体阴阳平衡,扶正固本,增强患者的抗病能力和免疫功能。中医通过辨证论治,能实现肿瘤疾病的个体化治疗,减轻放化疗的不良反应[3],从而达到改善症状、延长患者生命的目的。

熊继柏教授(以下尊称熊老),第三届国医大师,第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖南省名中医,临证六十年余,学验俱丰。熊老在内科、妇科、儿科,以及各种疑难杂症的治疗上经验丰富,尤其对于肿瘤疾病,具有独到的见解。熊老认为“阳化气”不足是肿瘤发病的基础,“阴成形”太过是肿瘤发病的条件。围绕阴阳辨治,其以四辨明肿瘤病之根本,以调和复阴阳动态平衡。笔者在跟诊学习及病案整理过程中获益良多,现将熊老从“阳化气,阴成形”辨治肿瘤经验总结如下,以飨同道。

1 理论溯源

《素问·阴阳应象大论篇》谓:“天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”阴阳在互动静躁,生长杀藏过程中,产生“阳化气,阴成形”的转化。《类经·阴阳类》曰:“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形。”《黄帝内经集注·阴阳应象大论篇第五》载:“故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之。”可见自然万物的发生发展,都离不开阴阳的变化作用。阳可促万物气化,主动而散,可维持脏腑的正常生理功能,化阴为气;阴主静而凝,凝敛可促万物聚而成形[4]。中医学认为生命运动的本质就在于化气与成形。阳以功能为主,可化有形之血精津液为阳气;阴以形体为主,可转无形之气为有形之阴精。“阳化气,阴成形”正常,则生命新陈代谢活动、机体功能得以维持,万物生生不息。

2 病因病机

肿瘤的发生与外感邪气、情志不调、饮食失节、劳伤体弱等因素导致机体脏腑功能失调,气血津液运行失常相关[5]。阴阳作为八纲辨证的总纲,一直指导着疾病的中医诊治。熊老指出“阳化气”不足是肿瘤发病的基础,阴阳学说可阐述肿瘤的形成机制。“阴成形”太过是肿瘤发病的条件。“阳化气,阴成形”失衡,则气滞、痰凝、血瘀等郁阻不得散,最终积聚瘤生。

2.1 “阳化气”不足,是肿瘤发病的基础 《素问·生气通天论篇》谓:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳主生发,阳气充足,化气有力,在“阳化气”的促使下,“五脏元真通畅,人即安和”。若“阳化气”不足,则脏腑官窍功能失司,气血津液失于温煦推动,成为肿瘤发病的基础。正如《灵枢·百病始生》所言:“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”现代研究表明阳虚即“阳化气”不足是肿瘤形成的根本原因[6-8]。阳虚状态下正气无力卫外固守,机体免疫力低下,温煦推动不足,血液处于高凝状态,气血津液阻滞,浊邪内生,则形成组织肿块[9]。此外,阳虚体质易伴随痰湿、气郁,亦与肿瘤的发生密切相关[10]。“积之始生,得寒乃生”,“邪之所在,皆为不足”,故肿瘤发病的基础在于“阳化气”不足。

2.2 “阴成形”太过,是肿瘤发病的条件 阴主静、主润,具有成形的功能。“阳化气,阴成形”有度,则精血津液得以规律化生;阳虚化气不足,“阴成形”太过,则会出现痰湿瘀血等浊物堆积,形成发为肿瘤[11-12]。《灵枢·上膈》道:“喜怒不适,食饮不节,寒温不时……邪气胜之,积聚以留。”喜怒不适,情志失调,气机不畅,加之阳虚不化,脏腑内伤,“气化滞则形必凝”,阴继而成形太过停聚。《灵枢·百病始生》言:“肠胃之络伤,则血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散而积成矣。”饮食不节,肠胃乃伤,脾阳虚弱,升清降浊受损,气血输布障碍,痰饮水湿聚生成形。《灵枢·刺节真邪》亦言:“虚邪之入于身也深,寒与热相抟,久留而内著……邪气居其间而不反,发于筋溜……津液久留,合而为肠溜……凝结日以易甚,连以聚居,为昔瘤。”虚者卫外不固,外邪侵犯,机体阴阳受扰,邪气凝滞成形,久则阻滞而积。综上,“阴成形”太过是肿瘤发病的条件。

3 辨治指导

《景岳全书·传忠录》载:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差?医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。”肿瘤的发生与“阳化气,阴成形”失衡相关。故熊老在临证之时围绕阴阳,先以四辨,明确肿瘤之病因病机,再予施治,调和患者之脏腑阴阳,最终使“阳化气,阴成形”恢复正常,阴平阳秘,疴疾向愈。

3.1 本于阴阳,四辨明肿瘤发生之根 熊老始终坚持以整体辨证,化裁施治为中心。在“阳化气,阴成形”理论指导下,熊老提出明确肿瘤发生之根本要经过四辨:首辨部位,脏腑经络;二辨寒热,综合分析;三辨虚实,夹杂为多;四辨痰瘀,互结偏颇。在精准辨证的基础上把握肿瘤的发展、变化与转归过程,确立治则治法,处方用药。

3.1.1 首辨部位,脏腑经络 部位,即病变部位,有别于西医学的解剖部位。熊老强调当首辨肿瘤所涉及的脏腑、经络等中医病位。《伤寒杂病论·序》言:“夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五藏,经络府俞,阴阳会通”。人本一体,形体官窍、五脏外华等均从属脏腑,涉及筋络,皆可反映人体内在气血运动,阴阳盛衰情况。基于此,病位辨证的准确性得以保障。熊老表示虽然现代科技手段如CT、B超、磁共振等可以帮助精准定位肿瘤的病灶,但是人是一个有机整体,形体结构不可分割,且生命物质互根互用,机能活动密切联系。中医学讲求的是系统、客观地诊断疾病,如若确定病位单纯依靠现代检查技术,则易误入舍本逐末之途。

3.1.2 二辨寒热,综合分析 《素问·调经论篇》曰:“阳虚则外寒,阴虚则内热”。《素问·阴阳应象大论篇》亦曰:“阳胜则热,阴胜则寒”。机体的阴阳盛衰,阴阳之成形与化气状态均可通过寒与热来反映。临床病情,错杂变化,寒热虽本质有所不同,但相互联系,且在一定条件下可以互相转化。因此辨清寒热,不能孤立依据某一症状,要综合观察,全面分析。熊老指出寒热之辨,当抓患者之寒热喜恶、口中燥渴程度、胸腹四肢的凉温,以及二便、舌象、脉象。病证的属性,皆显现于这些细微之处。诸多病位在肝、肺、胆、胞宫等处的肿瘤患者,大多以热证为主,亦有许多以寒证为主的肿瘤疾病。然临证之时仍需仔细反复斟酌,切不可投机取巧。

3.1.3 三辨虚实,夹杂为多 《素问·调经论篇》言:“百病之生,皆有虚实”。虚实者,病之体类也。虚实之象可反映肿瘤患者机体的邪正盛衰,“阳化气”不足主要表现为“衰退、松弛”等,“阴成形”太过主要表现为“有余、停聚”等。虚实之辨可为医者治疗时攻补方法的运用提供依据。熊老指出放化疗时间不长,表现为形体壮实、脉象实大、舌苔黄厚、精神饮食尚可、大便秘结的肿瘤患者,一般为实证,反之则考虑存在虚证。大部分年老体弱或者经过长时间放化疗的患者,往往正气虚损,临床大多见虚实夹杂之候。若医家诊治时不辨虚实,针对虚体不考虑顾护正气,在西医放化疗基础上再施以消肿破瘀之药物,会使正气更虚。

3.1.4 四辨痰瘀,互结偏颇 “阳化气,阴成形”失衡,则气滞、湿阻、痰凝、血瘀等纠结缠绵,久而积滞形成肿瘤。熊老结合其多年临证经验,提出肿瘤的致病因素主要为痰和瘀。良性肿瘤或恶性肿瘤,究其根本,在于痰瘀互结,或以痰为主,或因瘀偏盛。痰饮致病,复杂多变,或阻塞气血运行,或阻滞气机升降,或影响水液代谢,或蒙蔽心神官窍。瘀血致病,血液运行不畅,或有碍经脉通利,或濡养周身不足,或产生脏腑癥瘕。“瘀血不去,新血不生”。熊老指出在辨别痰瘀时要根据患者的症状、舌象、脉象,结合痰饮和瘀血的致病特点来灵活辨证。针对诸多医家持“初病在气,久病入血”,“气滞必血瘀”之观点,见肿瘤病者即重施以活血化瘀之法,熊老认为是不可取的。

3.2 调和阴阳,复化气成形以治肿瘤 中医药治疗肿瘤有其独特优势。基于“阳化气,阴成形”理论,熊老将温阳化气之法贯穿肿瘤治疗全过程,兼用滋阴清热之品,并配合中医特色疗法。故阴阳得以调和,“阳化气”温煦推动功能恢复正常,“阴成形”太过所生之浊邪得以消散。

3.2.1 温阳化气,贯穿始终 “正气存内,邪不可干”。《医碥·气》言:“阳气者,温暖之气也。”阳气的正常升降出入可以推动人体的新陈代谢、促进血精津液的输布以及维持经络脏腑的生理状态。故肿瘤的基本治法为温阳化气,且贯穿整个治疗过程。临证时根据辨证及患者的具体情况配合其他治法:病位高者,“因而越之”;病在下者,“引而竭之”;“寒者热之,热者寒之”;虚者补其不足以助“阳化气”;实者消散积聚以复“阴成形”;痰湿内盛者当燥湿化痰,利水渗湿;瘀血内结者应活血化瘀,行气通络;痰瘀互结者施以温阳理气,祛痰消瘀。组方用药上,熊老亦围绕温阳以助气化的原则进行选择:诸如四逆汤、参附汤之类,有益气回阳之效,最宜病久元阳之气大亏者;阳虚以脾肾为主者,治以温补脾肾,常用肾气丸、理中汤之类;虚实夹杂、痰饮邪犯者,方选五苓散、真武汤之类,消阴以治标的同时,不忘扶正助阳。黄芪、肉苁蓉益气温阳,补骨脂、淫羊藿温肾助阳,法半夏、莪术温阳散结,临证用药可灵活加减。肿瘤患者若见胸闷不舒,可加瓜蒌皮、薤白理气通阳,宽胸散结;若见脘痞胀满,可加砂仁、厚朴芳香化湿,行气消积;若见嗜热恶冷,可加炮姜、干姜温脾散寒,助温脾阳;肢体浮肿明显者,可加泽泻、茯苓淡渗利湿,以导邪出。如此,温阳化气以散成形之阴邪,阳气得温,“邪弗能容也”。

3.2.2 用药有道,兼顾滋阴 《景岳全书·新方八略引》曰:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”[13]阴阳互根互用,消长相关,“无阴则阳无以化”,故熊老在治疗上遵循温阳化气原则且兼顾滋阴清热之品的运用。大多温阳之品具较强的温热之性,恐有“壮火食气”之弊,应酌情添以清热滋阴之品,阳得阴助,燥性被制,阴亦得顾护无伤也。结合肿瘤病位及中药的性味归经,熊老发现:病在肺者,可加桔梗、山豆根等;病在肝者,可入紫草、牡丹皮等;病在胃者,可添白花蛇舌草、半枝莲等;病在肠者,可增苦参、马齿苋等;病在膀胱者,可选龙葵、萆薢等;病在女子胞者,可用蒲公英、鸡冠花等;病在脑者,可用僵蚕、白矾等。若见口苦嘈杂者,可加黄连、黄柏以泻火清热;若见口干多饮者,可加葛根、天花粉以清热生津;若见大便秘结者,可加火麻仁、瓜蒌仁滋阴润肠;若见苔黄化热者,可加栀子、知母清热滋阴。又“以精气分阴阳,则阴阳不可离”,精可化气,故补精有助于益气。如熟地黄、枸杞子等益精之品,益阴清热的同时有助阳化气之力。如此,温阳与滋阴并进,阴阳相助相升,则化生不竭。

3.2.3 中医特色,相辅相成 除了中药汤剂,还有许多中医特色的干预方法,如药膳食疗、经络调理等。熊老临证时会酌情配合运用,以减轻肿瘤患者的痛苦,促进机体的康复。药食同源,药膳食疗不仅发挥食物和药物的双重作用,还可调和阴阳,营养机体,补益脏腑[14],于日常饮食中复“阳化气,阴成形”,效果明显。经络调理在肿瘤治疗中也发挥着重要作用,通过辨证,选取恰当的穴位,运用针灸、耳穴压豆、膏药外敷等方法进行有效刺激,以疏通经络,沟通表里,运行气血,调理脏腑,调和阴阳,引药达位,能减轻患者疼痛,提高日常生活质量[15-16]。如此,多种中医方法运用,相辅相成,以助调和平衡阴阳。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者,男,63岁,2021年6月29日初诊。主诉:左侧腰部疼痛3年,加重1个月。患者诉3年前无明显诱因出现左侧腰部疼痛,1个月前疼痛加剧,难以忍受,于外院完善检查后诊断为“左肾占位性病变”,恶性可能性大。拒手术治疗。刻下症见:左侧腰部阵发性疼痛,时难以忍受,腰部活动受影响,伴有小便频数、量多,无血尿,大便正常,感胃脘部胀满,纳差不欲食,时有咳嗽、头晕,夜寐一般,进行性消瘦,近2~3个月内体质量减轻5 kg。舌淡暗,苔白滑,脉沉细。西医诊断:左肾占位性病变。中医诊断:腰痛;辨证:肾阳虚衰,水瘀互结。治法:温肾化饮,祛瘀散结。方选济生肾气丸合二甲散合金铃子散加减,处方:熟地黄10 g,山萸肉10 g,怀山药10 g,茯苓20 g,泽泻10 g,牡丹皮10 g,肉桂5 g,黑附片5 g,川牛膝20 g,车前子10 g,生牡蛎20 g,炒鳖甲20 g,川楝子10 g,延胡索10 g,党参20 g。20剂,1剂/d,水煎服,早晚温服。

2诊:2021年7月20日,诉腰痛症状明显缓解,时有胃脘部胀满不适,纳欠佳,小便次数较前减少,夜寐一般。舌淡暗,苔白腻,脉沉细。既中病机,效不更方,守方继进。20剂,煎服法同前。

3诊:2021年8月10日,诉已无明显腰痛不适,食纳较前好转,饱食后胃胀,小便频数改善。舌淡,苔薄白腻,脉沉细。予上方去川楝子、延胡索,加广香6 g,砂仁10 g,麸炒白术10 g。15剂,煎服法同前。后随访诸症基本改善,患者病情稳定。

按语:《素问·脉要精微论篇》载:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”本案患者以腰部疼痛为主症,故病位当在肾,与西医检测之病灶部位相一致;患者舌质不红,苔白滑而不黄,脉沉而细,且未见尿黄灼热、短赤量少,整体综合分析,无火热之象,故辨当偏属寒证;患者近八八之年,“天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”,因而气血虚弱,脏腑失养,然腰部疼痛、占位性病变等,表明在其正气虚损之余亦有痰瘀阻滞之实候,故为虚实夹杂证;患者舌色淡暗,考虑血瘀存在,白滑之苔,提示痰饮偏盛,且亦有咳、眩、满等痰饮阻滞之症,故为痰瘀互结,痰饮为主。基于四辨,明确病机为年高体虚,肾阳虚衰,化气主水无力,阴成形太过,饮聚痰凝,血停成瘀,水瘀互结,阻碍脏腑经脉。故当以恢复“阳化气,阴成形”,治以温肾化饮,祛瘀散结。方中熟地黄、山萸肉、怀山药,“三补”滋养肝脾肾;茯苓、泽泻、牡丹皮,“三泻”渗利湿浊之邪;肉桂、黑附片引火助饮温化;以此为基础再入川牛膝、车前子清利助阳化气;生牡蛎、炒鳖甲散结消肿;川楝子、延胡索祛瘀止痛;党参顾护正气。诸药合用,共奏温补肾阳、活血利水、散结止痛之功。2诊时患者症状明显改善,说明方证对应,当守方继进。3诊时患者主症得解,去川楝子、延胡索,加广香、砂仁、炒白术以缓胃胀。治疗过程始终围绕恢复阴阳的动态平衡这个核心,如此,处方用药精准,疗疾瘥病效佳。

4.2 病案2 患者,男,72岁,2021年8月22日初诊。主诉:舌癌术后言语困难1年。患者家属代诉1年前患者确诊为舌癌,鳞状细胞癌Ⅳ期,并于外院行手术治疗,术后定期住院化疗,然言语困难情况明显,欲配合服用中药调理,遂来诊。刻下症见:言语困难,口噤难开,舌体歪曲难伸,涎多,咽喉肿痛干燥,颈项部有肿块,纳寐欠佳,小便正常,大便偏稀。舌淡红,苔白滑,脉细滑。西医诊断:舌癌术后。中医诊断:舌岩;辨证:气血不足,痰浊困阻。治法:补益气血,化痰祛浊。方选香贝养荣汤合天麻止痉散加减,处方:党参15 g,麸炒白术10 g,茯苓20 g,当归10 g,川芎6 g,熟地黄10 g,白芍10 g,香附15 g,浙贝母30 g,陈皮10 g,桔梗10 g,天麻20 g,僵蚕20 g,全蝎5 g,甘草6 g。30剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2021年9月26日,诉口噤显减,言语困难症状改善,口涎仍多,咽干,纳寐欠佳。舌淡红,苔白滑,脉细滑。予上方加白花蛇舌草30 g。30剂,1剂/d,煎服法同前。

3诊:2021年10月31日,诉现能张口,口噤已缓,能简单言语,痰涎减少。舌淡红,苔薄白腻,脉细滑。予2诊方去天麻、僵蚕、全蝎,加玄参15 g,夏枯草10 g。30剂,煎服法同前。此后患者定期复诊,已能基本言语。

按语:舌者,为心之苗窍,脾之外候,又与多条经脉相关,与诸多脏腑相通。患者舌癌术后,言语困难,口噤难开,故病位不在某一脏腑,当在气血经络;患者症状未见明显寒热偏颇之象;患者年高,又经历手术、化疗,体质虚弱,气血不足,当为虚证,然舌岩发生、颈项部肿块等表明其亦有实候,故属虚实夹杂证;患者舌淡红,苔白滑,脉细滑,且涎多,便偏稀,提示痰浊阻滞。基于四辨,病机为气血不足,气阳不能煦之,阴血不能濡之,经脉失荣,舌窍失养,化气不足,成形有余,痰浊困阻,病变随生。故当以恢复“阳化气,阴成形”,治以补益气血,化痰祛浊。方中党参、炒白术、茯苓、甘草,为补气之四君子汤,匡扶正阳;当归、川芎、熟地黄、白芍,为养血之四物汤,益阴助阳;八药合为八珍汤,气血双补;浙贝母、桔梗化痰散浊;香附、陈皮除滞消肿;天麻、僵蚕、全蝎息风止痉。诸药合用,共奏补益气血、扶正祛邪、化痰止痉之功。2诊时患者言语困难、口噤难开症状明显缓解,口涎仍多,继施以原方,加散结除湿之白花蛇舌草。3诊时患者口噤已缓,能张口简单言语,故去天麻、僵蚕、全蝎,加玄参、夏枯草以助消肿散结之力。如此,攻补之法兼施,气血阴阳得调,痰浊邪气祛除,动态平衡得复,临床疗效显著。

5 结   语

肿瘤被视为一种临床难治性疾病,中西结合治疗往往能收获良好的结果[17-18]。熊老强调中医诊病有其章法可循,要遵“理、法、方、药”之旨。“理”即辨证之理,依据望闻问切,结合主症兼症,辨证分析,得到病因、病位、病性等内容;“法”即施治之法,基于病之机理,制订疗疾之策;“方”即因证选方,方证要对应,以汤方基础,不可拼凑;“药”即依方用药,药味的加减,药量的控制,有所针对,有理有据。熊老认为“阳化气”不足,“阴成形”太过是肿瘤发病的基础条件。基于“阳化气,阴成形”理论,肿瘤的辨治当围绕阴阳,先以四辨明确部位所在及寒热、虚实、痰瘀性质偏颇,再予调和。其中温阳化气之法当贯穿始终,同时要兼顾滋阴,配合运用中医特色方法。各种疗法相辅相成,故疗效显著,值得临床推广应用。



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(收稿日期:2022-08-30 编辑:时格格)


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