佳文品读

《灵枢》“心痛,当九节刺之”辨析

发布时间:2023-11-21点击量:262

引用:李莹秋,黄怡然,刘志丹,李文迅.《灵枢》“心痛,当九节刺之”辨析[J].中医药导报,2023,29(9):216-219.


《灵枢·杂病》云:“心痛,当九节刺之,按,已刺按之,立已。不已,上下求之,得之立已。”[1]这是《灵枢》中记载治疗心痛的重要方法。而不同版本的《灵枢》对此句记载有差异,历代注家也都对此句进行注释,而对于“九节”及“上下求之”的定义却各有见解,众说纷纭,有必要进一步探究。辨析不同的记载和注解,能够为正确理解且应用“九节”治心痛提供依据。

1 不同版本记载的差异

《灵枢》约成书于东周战国时期,又名《九卷》《针经》,迄至晚唐缺散;从宋代始有刊本,以南宋史崧据高丽所归《黄帝针经》音释校正本为祖本,然而史崧原刊本已失传,后代的翻刻形成了12卷版式和24卷版式的差异,如明代赵府居敬堂本、明代无名氏本等。故而对于此句记载的列举以下3种版本作为代表。

1.1 明代无名氏仿宋刊本《新刊黄帝内经灵枢》 《新刊黄帝内经灵枢》依史崧原书分为24卷,被认为最接近宋本原貌[2]。其中原文为:“心痛,当九节次之,按已,刺按之,立已;不已,上下求之,得之立已。”[3]此版本的记载也与现存最早刊本元后至元五年(1339年)胡氏古林书堂刊本相同。

1.2 明代赵府居敬堂刊本《黄帝内经灵枢》 明代《灵枢》12卷的刊本较多,其中以明嘉靖赵府居敬堂刊本保存最完善、流行最广,近现代校勘《灵枢经》多以此为底本。其中原文为:“心痛,当九节刺之,按,已刺按之,立已,刺按之,立已;不已,上下求之,得之立已。”[4]

1.3 初唐杨上善的《黄帝内经太素》 初唐杨上善撰注的《黄帝内经太素》是以《素问》和《九卷》为底本类编而成,基本保留《九卷》完整结构及经文,较好地保存了《灵枢》在唐以前等古传本文字原貌,是研究《灵枢》古传本的重要版本[5]。其中记载为:“心痛,当九节刺之,不已,刺按之立已。”[6]

总结以上版本中的差异主要是3点:(1)“次”与“刺”不同;(2)“按已”与“不已”不同;(3)断句“按,已刺按之”与“按(不)已,刺按之”的不同。

2 版本差异的考释及分析

2.1 “九节次之”为音释之异 《说文解字·欠部》认为“次”指“不前、不精也”[7],后有衍义为“位序”。又云:“刺,直伤也。”[7]从字义来看“刺”更符合文意。从字音角度,古人记录语言有表意、记音二法。使用已有的文字,记录语言中那个与它意义无关,只是声音相同的词,是为记音之法。使用记音的方法记词者就是假借。针对这种记词之法,清儒王引之云:“学者改本字读之,则恰然理顺;依借字解之,则以文害辞。”据《同源字典》[8]中“刺”为清纽锡部,“次”为清纽脂部,“刺”“次”双声,锡、脂通转。根据文意,“刺”应为本字,“次”为双声假借的异文字。

2.2 “按已”应为“按已刺” 此句“按,已刺按之”,“按已,刺按之”,“不已,刺按之”,都是在强调“按”之重要性。不同的是“按,已刺按之”是着重强调在“按”的动作;而“按已,刺按之”强调“按”与“刺”的先后顺序,要先按后刺再按之;若强调是“按”的动作在前,前半句可直接写为“心痛,当九节按之”,后再写“按已,刺按之”,故此种断句方式先后顺序逻辑不通。“不已,刺按之”中的“已”不再是表先后顺序之义,而是“无效”之义,意为针刺九节无效,则针刺并按压,心痛立止。此处的“不已”有转折之义,反而减弱了对刺法的描述,而后半句中亦有“不已,上下求之,立已”的转折,从结构来看略显重复,故在此处的“不已”疑为传抄之误。《黄帝内经》的行文语句结构多前后对仗。根据后文中“腹痛,刺脐左右动脉,已刺,按之立已;不已,刺气街,已刺,按之立已”的结构,笔者认为此处的断句应为:“心痛,当九节刺之,按已刺,按之立已。”即为先刺之,后按已刺之处,心痛立止。

3 历代医家对此句注解的不同

《灵枢》的注本体系分为全注本及类编加注型注本[9]。关于《灵枢》最早的全注本是明代马莳所著《黄帝内经灵枢注证发微》,后又有清代张志聪的《黄帝内经灵枢集注》等;类编加注是指根据其内容的类别重新编辑,再加注解,篇名与原文不一致。最早将《素问》和《灵枢》分类重编,然后全本加以注释的是唐代杨上善的《太素》;在杨上善之后,对《灵枢》进行分类重编并加以系统注解的是明代张景岳的《类经》,后亦有清代黄元御的《灵枢悬解》注解价值较高。而各家注解的差异主要是对“九节”及“上下求之”的定义不同。

3.1 以“九节”为第九节椎骨,“上下”为背部阿是穴 《黄帝内经太素·卷二十六厥心痛》中注为:“《明堂》第九节下两旁是肝输,中央是筋缩,皆不言疗心痛。此经言疗取之,刺此节不已,于上下背输寻之,有疗心痛取之。”[6]其认为“九节”即第九节椎骨,此处取穴为筋缩穴或肝俞穴;若刺第九节下的穴位无效,则上下再寻穴;其中“上下”是指第九节之上或下有治疗心痛作用的背部腧穴。

3.2 以“九节”为筋缩穴,“上下”为八椎下、十椎下穴 《黄帝内经灵枢注证发微·杂病第二十六》中注为:“有心痛者,其痛当背第九节以刺之,乃督脉筋缩穴之处也。宜先按之,按已而刺,刺后按之,其痛当立已;如不已上而八椎无穴,下而十椎无穴,又复求之,其痛当立已。”[10]其认为此句列举的是心痛在背的一种情况,“九节”即是指筋缩穴,“上”则是指第八椎下,“下”指第十椎下,但第八、十椎下无穴位,需要再寻筋缩穴以治疗。后考证第十椎下为中枢穴,然而在明以前文献中大都无此穴记载,仅在王冰注《素问》、滑寿《十四经发挥》、张介宾《类经》中载有此穴,故马莳注十椎下无穴。

3.3 以“上下”为手、足阴阳经上阿是穴 《类经》中注为:“此总言刺心痛之法也在筋缩穴刺之,宜先按之,按已而刺,刺后按之,其痛当立已;如不已,则上而手经,下而足经,求得其故而刺之,则立已矣。”[11]张介宾认为此句为总结前文之句,“九节”即筋缩穴,但“上”是指主要循行在上肢的手三阳经、手三阴经,“下”是指主要循行在下肢的足三阳经、足三阴经。这与前文主要选穴方式对应,具有总结全文的作用。

3.4 以“九节”为肝俞穴,“上下”为膈关穴、阳刚穴 《黄帝内经灵枢集注·杂病第二十六》[11]注为:“此总结五种心痛,因脏器上乘而为痛也。‘次’者,腧穴之旁也。‘九节次之’肝俞次旁之魂门也。肝藏之魂,心藏之神,相随而往来出入,故取之魂门以通心气,按已而刺,出针复按之,导引气之疏通,故心痛立已。九节之上,乃膈俞旁之膈关,下乃胆俞次之阳纲,心气从内膈而通于外,故不已,当求之上,以通心神;求之下,以舒魂气。‘得之’者,得其气也。《金匮玉函》曰:‘经络受邪,入脏腑为内所因。’前章之厥心痛,乃五脏之血脉相乘,故有真心痛之死症,此因气而痛,故按摩导引可立已也。沈亮宸曰:‘七节之旁,中有小心,如逆伤心气者,环死,故取之魂门,以通心气,不得已而求之膈关也。’”[12]

张志聪认为此句为总结前文所列5种心痛之义。“九节次之”,“次”为旁边之义,故“九节”为横平第九椎的肝俞穴,“九节次之”则为肝俞穴旁的魂门穴;“上”是指横平第八椎的膈关穴,“下”是指横平第十椎的阳刚穴。后文解释并引证此处应选取魂门穴的原因。在《素问·气府论篇》中张志聪注“筋缩在八椎节间”,督脉九椎节间无穴,故而在此认为“九节”指膀胱经之肝俞穴。可见在张注中的定位出现错误,筋缩应为督脉第九椎节下间穴,故而此处的“九节”及“九节次之”的理解应为误解。

3.5 以“九节”为悬枢穴,“上下”为脊中穴、命门穴 《灵枢悬解·杂病》中注为:“当九节刺之,督脉之悬枢也。上下求之,上求之脊中,下求之命门也。”[13]悬枢穴位于第一腰椎棘突下,脊中穴位于第十一胸椎棘突下,命门穴位于第二腰椎棘突下。黄元御在《素问悬解·气府论》中注云:“督脉自头下脊,行身之后……大椎以下凡二十一节,至尻尾及两傍十五穴,陶道、身柱、神道、灵台、至阳、筋缩、中枢、脊中、悬枢、命门、阳关、腰俞、长强、会阳。会阳,足太阳经穴,在尻尾两旁,左右二穴,故云尻尾及旁。共二十八穴。此脊脉之法也。”[14]故而黄元御认为此“九节”是指督脉于背部的穴位的第9个穴位悬枢穴,而并非前人所指第九节椎骨。上则为督脉背部第8个穴位脊中穴,下则为第10个穴位命门穴。此种理解与其他注家“节”的定义皆不同,对此观点存疑。

4 对各家注解的辨析

4.1 此句为治疗心痛的经验取穴而非治心痛总则 从《灵枢·杂病》前后文的行文来看,笔者认为此句并非对前文的总结。前文“心痛,引腰脊,欲呕,取足少阴。心痛腹胀,啬啬然,大便不利,取足太阴。心痛,引背不得息,刺足少阴;不已,取手少阳。心痛,引小腹满,上下无定处,便溲难,刺足厥阴。心痛,但短气不足以息,刺手太阴”[1]列举出5种心痛及症状,取穴则皆为经络而非具体定位,也未言详细刺法。本句位于列举5种心痛后之后,不同于前文根据不同经络症状辨经选穴,而只言心痛的选穴及刺法,所选穴位前文并未提及且对刺法描述详细。此句之后所列痛证皆为具体定位及刺法,如:“顑痛,刺足阳明曲周动脉,见血立已;不已,按人迎于经,立已。……腹痛,刺脐左右动脉,已刺,按之立已;不已,刺气街,已刺,按之立已。”[1]由此可见,此种写法更似为经验取穴写于文后,并非《类经》《黄帝内经灵枢集注》中所认为的总结前文归纳的治5种心痛总则。

4.2 “九节”应指筋缩穴 《说文解字·竹部》云:“节,竹约也。”[7]段玉裁注:“约,缠束也。竹节如缠束之状也。”[7]其引申义为骨节、关节。在《黄帝内经》中,“节”作为脊骨的计数单位出现。《灵枢·骨度》云:“项发以下至背骨,长二寸半,膂骨以下至尾骶,二十一节,长三尺,上节长一寸四分分之一,奇分在下,故上七节至于膂骨,九寸八分分之七。”[1]《说文解字·吕部》云:“吕,脊骨也。膂,篆文吕。”[7]从文中分析,膂骨当为第一胸椎,古人分节计数脊骨,从第一胸椎至尾骨共21节。故“九节”应为第九胸椎。筋缩穴出自《针灸甲乙经》:“筋缩,在第九椎节下间,督脉气所发,俯而取之。”[15]故“九节”应是指筋缩穴。

4.3 上求之为至阳穴、下求之为中枢穴 本句前半句“心痛,当九节刺之”所言选穴明确、刺法详细,若“上下”是指在手、足经寻找则太为宽泛,不能承接前半句;从“得之立已”也可见此时选穴应非常迅速,若从上下手、足经穴位中大范围探寻,不符合全句的语境。所以“上下”应在“九节”之上下探寻。

从督脉行于背部正中的穴位来看,筋缩穴横平第九胸椎棘突,其上一节第八胸椎棘突下无穴,第七胸椎棘突下为至阳穴;其下一节第十胸椎棘突下为中枢穴。至阳穴,穴近心处,背为阳,心为阳中之阳,故名至阳。穴名出自《针灸甲乙经》。《备急千金要方》《针灸大成》皆记载至阳穴的主治有“卒疰忤,攻心胸”。研究[16]表明,电针至阳穴可以提高家兔心肌对缺氧缺血的耐受力,改善心肌的缺血缺氧状态;临床研究[17]表明,指压至阳穴治疗心绞痛具有显著疗效;文献研究[18]也发现按压至阳穴是心绞痛发作期的主要选穴。中枢穴,为脊柱中部之枢纽,故名中枢。穴名出自《素问·气府论篇》王冰的注文。《素问·气穴论篇》记载:“背与心相控而痛,所治天突与十椎。”[19]研究[20]发现,电针八椎下、中枢穴可以提高家兔痛阈,镇痛效应较电针足三里显著。从穴位位置和临床角度分析,此句中的“上下求之”是为“上求之至阳穴,下求之中枢穴”。

5 对筋缩穴的探讨

5.1 筋缩穴用治心痛的机理分析 筋缩穴在此处首言有疗心痛之效。在《黄帝内经》中“心痛”既指症状,又是病名,但并未与“胃脘痛”相混淆。心痛是指病位在心,意为心前区疼痛。如《素问·标本病传论篇》所云:“夫病传者,心病先心痛。”[19]而心痛发作之时多胸痛彻背,手足筋脉挛急。《素问·脏气法时论篇》云:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛,两臂内痛。”[19]无论是外邪、情志、痰饮或他脏传变之因素,都会引起心之气血不畅、络脉失养,而生拘急痉挛之痛,拘急痉挛又加重了血脉不畅,心体失养,因此解痉止痛是治疗心痛的重要治法[21]。筋缩穴主诸痉挛缩之症,横平肝俞穴又可疏调肝气,以运气血,从而达到舒缓心脉挛急的作用。心为诸脏主而藏神,故而心痛发作时亦有元神出窍、如濒死之感。《灵枢·本神》言:“随神往来者,谓之魂。”[1]魂与神有密切的联系,肝藏魂,通过疏调肝气可安养心神。而《针灸大成》记载:“筋缩主癫疾狂走,脊急强,目转反戴,上视,目瞪,痫病,多言心痛。”[22]其中“癫疾狂走”之证也是元神失控、心窍失养所致。由此可见筋缩亦有疏肝养神之功,可通肝气养心神以治心痛。

5.2 注重按法,以痛为腧 “按之立已”强调按法的重要性,《肘后备急方·治卒心痛方》也记载“闭气忍之数十度,并以手大指按心下宛宛中取愈”[23]。从临床报道来看,心绞痛发作及镇痛时所选穴位也皆以指压操作。《素问·举痛论篇》记载:“寒气客于背俞之脉,则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛。按之则热气至,热气至则痛止矣。”[19]即五脏卒然而痛多是由于寒邪入侵经脉,而按法可使热气速至以止痛。由此可见在心痛发作期,按法之镇痛效果更胜。

心痛发作情况较危急,“上下求之,得之立已”则是提示不拘于具体定位快速取穴,以痛为腧。《灵枢·背腧》曰:“按其处,应在中而痛解,乃其腧也。”[1]按之可使“气至病所”,以调畅气血、疏通经络而缓急止痛。此句所提示的注重按法,以痛为腧的经验,对于临床用治心痛急症具有指导意义。

6 病案举隅

患者,女,55岁,2021年11月9日初诊。患者在门外候诊过程中突感胸闷、心前区疼痛。经询问,患者既往有冠心病病史。查体:面色苍白,心率90次/min,律齐,未闻及病理性杂音;舌质暗,苔白滑,脉细弱。遂速令患者右侧卧,一手拇指指端按压其筋缩穴,另一手在筋缩穴上下寻找痛点。查患者第五胸椎棘突右侧旁开0.5寸压痛明显。两穴一同按压,以患者耐受为度,2 min左右疼痛明显缓解,10 min后疼痛完全消失。又在筋缩穴及压痛点用0.2 mm×0.9 mm无菌揿针埋针,嘱其每2 h按压1次,留针至当日睡前。待其就诊结束至2周后随访未再发心痛。

7 结   语

心痛是临床的常见疾病。“心痛,当九节刺之,按已刺,按之立已;不已,上下求之,立已”一句,是《灵枢》治疗心痛的重要方法之一,而后世版本记载不一,使得对此句的理解莫衷一是,从而未能得到重视和应用。临床及实验研究中多有至阳穴治疗急性心绞痛的报道,而对于筋缩穴的理解及应用研究较少。辨析阐释此句原文及各家注解,有助于更好地发挥它的学术价值及临床意义,从而为针灸治疗心痛疾病提供新思路。


参考文献

[1]灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,1963.

[2]马继兴.经典医籍版本考[M].北京:中医古籍出版社,1987:11-16.

[3]黄帝内经·灵枢:明无名氏本[M].柳长华,顾漫,整理.北京:北京科学技术出版社,2016:77.

[4]黄帝内经·灵枢[M].影印本.北京:人民卫生出版社,2015:214.

[5]成建军.《灵枢经》的文献研究[D].济南:山东中医药大学,2005.

[6]杨上善.黄帝内经太素[M].李云,点校.北京:学苑出版社,2007:361.

[7]汤可敬.说文解字今释[M].长沙:岳麓书社,2001.

[8]王力.同源字典[M].北京:商务印书馆,1982:16.

[9]胡玲,焦振廉.《黄帝内经》注本源流略述[J].陕西中医,2013,34(5):616-617.

[10]马莳.黄帝内经灵枢注证发微[M].孙国中,方向红,点校.北京:学苑出版社,2007:290.

[11]张介宾.类经[M].北京:中医古籍出版社,2016:678.

[12]张志聪.黄帝内经灵枢集注[M].孙国中,方向红,点校.北京:学苑出版社,2006:193.

[13]黄元御.灵枢悬解[M].孙国中,方向红,点校.北京:学苑出版社,2008:193.

[14]黄元御.素问悬解[M].孙国中,方向红,点校.北京:学苑出版社,2008:144.

[15]皇甫谧.针灸甲乙经[M].黄龙祥,整理.北京:人民卫生出版社,2017:72.

[16]刘宝华.电针至阳穴对实验性急性心肌缺血家免血浆cAMP、cGMP含量的影响[C]//中国康复医学会运动疗法专业委员会第九届全国学术会议论文选编,2007:185-188.

[17]薛新萍,冯杰,吴克珍.指压至阳穴治疗心绞痛26例[J].中国现代药物应用,2007,1(10):56.

[18]李虎.近二十年针灸治疗冠心病心绞痛腧穴应用规律研究[D].济南:山东中医药大学,2016.

[19]黄帝内经·素问:二十四卷[M].王冰,著.林忆,校正.北京:人民卫生出版社,1956.

[20]广东省人民医院,广东省医药卫生研究所.电针家兔背部“八椎下”和“中枢”穴对痛阈的影响[J].广东医药资料,1975(2):79-84.

[21]苑嗣文,赵西敏.从痉论治心痛[J].山东中医杂志,1996,15(6):243-245.

[22]杨继洲.针灸大成[M].勒贤,补辑重编.黄龙祥,整理.北京:人民卫生出版社,2017:329.

[23]葛洪.肘后备急方校注[M].古求知,校注.北京:中医古籍出版社,2015:16.

(收稿日期:2022-11-16 编辑:刘国华)



微信服务号