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曹烨民辨治脉管病经验

发布时间:2023-11-21点击量:215

引用:邢鹏超,曹烨民.曹烨民辨治脉管病经验[J].中医药导报,2023,29(5):143-147.


中医称周围血管为脉管,故西医的周围血管病,中医称之脉管病,主要包括动脉、静脉和淋巴管相关疾病,还包括侵犯皮肤血管、肌腱、神经等病症,涵盖了血管内科、血管外科、皮肤科、神经科和骨科等众多学科领域[1],属于中医的“脱疽”“脱骨疽”“脱痈”“股肿”“脉痹“青蛇毒”“筋疽”“大脚风”“臁疮”“流火”等范畴。

曹烨民教授,上海市名中医、第二批全国老中医药专家经验继承指导工作老师,在长期的临床实践中进一步创新发展奚氏脉管病学术思想,对于脉管病诊治见解独到,且临床疗效确切。笔者是曹烨民的硕士研究生,也是第二批全国老中医药专家经验继承班曹烨民的学术继承学员,跟师学习后颇有所感,特初步探讨曹烨民辨治脉管病的临床经验,以飨同道。

病因病机

古代中医无脉管病之说,但历代不乏对其相关疾病及病因病机的论述,多以“血瘀”立论。《灵枢·刺节真邪》云:“厥在于足,宗气不下,脉中之血,凝而留止”。《素问·五脏生成篇》云:“血行而不得反其空,故为痹厥也。”其后《伤寒杂病论》则多次记载四肢厥冷等循环障碍、缺血性疾病,并创立活血化瘀方剂如当归四逆汤等治疗相关疾病。近代血管外科的发展认识到周围血管疾病多存在血管管腔的闭塞或狭窄、血栓形成等病理基础,故近代中医学者均认为“血瘀”为其病因病机,“活血化瘀”为其治疗大法。

我国脉管病学科创始人奚九一临证不惑于瘀,审证求因,创立“因邪致瘀、祛邪为先”,“分期辨证、分病辨邪”学术思想。曹烨民在长期的临床实践中进一步创新发展奚氏脉管病学术思想,认为虚为脉管病发病的根本,扶正可以祛邪也可以固本,故补创“因虚感邪、因邪致瘀、祛邪为先、扶正固本”之说。

治法治则

曹烨民对于脉管病的辨证则遵从“分期辨证、分病辨邪,祛邪为先、扶正固本”的特点。西医的病按照不同的发作阶段分为急性期、好转期、恢复期等,不同的时期根据舌脉症,辨为不同证型;同时分病辨邪、审证求因,不同疾病主邪不同,治疗方法也不同;祛邪和扶正兼顾,急则治标、缓则治本,扶正祛邪,相得益彰,不可相碍。

曹烨民根据脉管病病种的不同,审证求因,如:糖尿病足急性期主邪为湿热,恢复期以气阴两虚夹瘀为主;下肢动脉硬化闭塞症主邪为痰湿阻络,急性期以痰湿郁热为主,恢复期以阳虚痰湿为主;血栓闭塞性脉管炎以湿热为主邪,急性期湿热阻络、湿热蕴毒为主,恢复期以阳气亏虚、瘀阻脉络为主;下肢单纯静脉曲张急性期以血热为主邪,下肢血栓性浅静脉炎急性期以湿热或血热为主邪,下肢深静脉血栓形成急性期以血热为主邪,下肢静脉性疾病缓解、恢复期以气虚湿陷为主邪;臁疮急性期以湿热下注为主邪,慢性期以气血两虚、湿滞脉络为主;急性下肢丹毒以湿热下注为主邪,丹毒缓解恢复期、下肢慢性淋巴水肿以气虚湿郁为主邪;痛风性关节炎急性期痰湿郁热为主邪,缓解期脾肾阳虚、内湿致痹为主邪。同时根据脉管病病情发展的不同阶段,分为急性期、好转期、恢复期。急性期多辨证为湿热内盛或湿热毒蕴证,治则以清热化湿解毒或清热凉血、利湿解毒为主;好转期多辨证为湿热未尽、正气受损之证,治则多选清热化湿、扶正托毒为主,根据临床具体病情予以益气、养阴、补血、温阳等不同扶正方法,而恢复期则以邪去正虚、瘀阻脉络为主,治则以扶正固本为主,给予扶阳益气、滋阴养血等,佐以化瘀祛邪,防止复发。曹烨民临证注重祛除主邪,不同病种紧抓主邪,佐以辨治兼证,故需观其脉症,知犯何逆,随证治之,方能效如桴鼓。

用药特色

曹烨民临床遣方用药颇具特色,特列举一二如下。

3.1  独钟祛邪,善用清热化湿  曹烨民临床注重祛邪,用清热解毒中药多量大而力专,直折病邪,颇有张仲景之遗风。单纯清热多选用白虎汤、小承气汤、五味消毒饮等加减,重视三焦通利,导热下行,多选用生石膏、大黄、栀子、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等,处方基本均含有生大黄或制大黄。兼有大便干燥难解加用元明粉,上焦热盛加黄芩,中焦热盛加黄连,下焦热盛加黄柏,尤其对于脉管病急性期患者,常常多个药联合应用,加强其清热之力;热毒炽盛则注重清热凉血,加用生地黄、赤芍、牡丹皮、水牛角等;免疫性疾病多考虑血热入络,多加用羚羊角粉、三七粉、琥珀粉等,以清热凉血,活血通络;湿邪则注重利湿祛邪,善用茯苓、益母草、泽兰,湿性黏滞,湿邪易与热邪和邪,形成湿热之邪。曹烨民临床善用茵陈蒿汤、黄连解毒汤等清热利湿解毒并重,临床用药多用茵陈、苦参、栀子、重楼、垂盆草等清热化湿解毒。

临床分病辨邪、审因论治,各种脉管病病因各异,祛邪治则也不同。糖尿病足筋疽多责之湿郁筋损、内湿化热,临床祛邪多用清热利湿解毒的茵陈蒿汤加减,药物多用茵陈、苦参、栀子、重楼等;湿热内盛化毒之湿毒证则加用黄连解毒汤、犀角地黄汤加减,加强清热利湿,兼以凉血解毒。血栓闭塞性脉管炎责之湿热阻络之证。急性期临床祛邪多以清热化湿,主药用垂盆草清热化湿,结合舌脉症,兼以凉血通络等药物;缓解期湿邪致瘀,清热化湿佐以活血通络,药选垂盆草、益母草。下肢动脉硬化闭塞症责之痰湿阻络而致瘀,临床以化痰软坚为主治疗,药选海藻、煅牡蛎、昆布、豨莶草、益母草等软坚化痰为主,缓解稳定期佐以化瘀,药用蒲黄、牛膝等。血栓性浅静脉炎和深静脉血栓形成临证责之血热壅盛、煎熬成瘀,治疗祛邪以清营凉血、和营解毒为主,方选清营汤合犀角地黄汤加减,药选生地黄、紫草、赤芍、牡丹皮、水牛角等为主。单纯性静脉曲张多因血热内盛,祛邪以清热凉血通络,方选犀角地黄汤加减。

3.2  重视扶正,注重托补  脉管病急性期患者多大量应用苦寒之剂,或大量应用抗生素等药性寒凉之品,加之患者多久病、重病,高热、汗出等,多耗伤正气,故曹烨民治疗脉管病是重视扶正,祛邪同时亦予扶正,认为其以气虚为主,多用黄芪、白术,扶正而不助邪,视其气虚之程度而酌情应用,一般黄芪30 g起,酌情加减。疮疡类疾病(感染性化脓性疾病)曹烨民重视消托补三阶段,尤其重视托补之法。曹烨民认为,邪之所凑,其气必虚,因此,但凡发病,不论其急性期、缓解期均有正虚存在,补气托毒贯穿始终。托补属于补益法,疾病后期多气阴两虚、气血两虚、阳虚邪恋,补阴喜用石斛、麦冬、沙参、熟地黄、生地黄、玄参、知母等;补血喜用当归、炒白芍、熟地黄等;扶阳喜用麻黄附子细辛汤加减,多用炮附片、干姜、肉桂、桂枝、细辛等。

3.3  重视脾胃,顾护胃气  曹烨民治疗脉管病各期均重视脾胃功能,强调脾胃为后天之本,保一分胃气即多一分生机,脾胃不足则诸症难愈,诸药难效。临床中但见舌体胖大伴齿痕者,或创面肉芽不鲜、生长乏力者,均考虑脾胃亏虚,均需调补脾胃。同时临床应用大剂量的苦寒祛邪之品也容易克伐脾胃,导致患者腹泻、纳差、乏力等,治疗均加用健脾益气之品顾护胃气,选四君子汤加减,临床基本上选方均用白术、米炒党参、麸炒山药、黄芪等药,可见曹烨民对脾胃、胃气之重视。如果患者出现不思饮食,食入即吐、反复腹泻等,考虑胃气衰败之象,治疗先以调理脾胃为主,临床应用附子理中汤、小建中汤等先行调护脾胃,待脾胃功能恢复才予祛邪等疗法。糖尿病患者、湿热性疾病后期往往注意顾护胃阴,热病易耗气阴,苦寒之药也易伤阴,顾护胃阴之药绝不可少,后期见舌红、苔少、不思饮食等均可加用沙参、麦冬、玄参之属。

3.4  辨症用药,专病专药  曹烨民在临床辨证论治的基础上,结合临床经验,亦兼顾中药药理学相关研究,形成了独具特色的专病专药用药风格,且取得了满意的临床疗效。如风湿免疫性疾病,涉及免疫性血管炎等疾病,曹烨民喜用白英、白花蛇舌草、仙鹤草、蛇莓等,如果病情复杂还可以加用半边莲、半枝莲等,上药均有不同程度的免疫调节、抗炎、抗氧化、抗菌等作用[2-7]。临床中发现伴有过敏性疾病,如皮肤瘙痒等,喜用荆芥、防风等,而祛风药有不同程度的解热镇痛、抗过敏、抗菌抗炎等作用[8-9]。对于痛风患者重用土茯苓,土茯苓有明显的降尿酸、抗炎、镇痛等作用[10],故重用之。临床中但见蛋白尿,或糖尿病肾病,肾功能不全者,喜用玉米须、白茅根、鬼针草等,上药均有不同程度的保肾、利尿、免疫调节等作用[11-13]。糖尿病足神经性溃疡,曹烨民认为其为“压力性溃疡”“疣性溃疡”,部分病变考虑与其病毒感染有关,外以板蓝根、木贼草、薏苡仁等组方煎汤外洗,上药均有抗病毒、抗炎等作用[14-16];颈椎病患者或伴有四肢抽筋患者,曹烨民喜欢重用葛根,药量可达30~60 g,疗效确切。研究[17]表明葛根有保护神经、抗骨质疏松、改善心脑血管循环等作用。

临床糖尿病足等患者急性期感染控制后往往伴低热,继续用抗生素等疗效差,曹烨民喜加用青蒿,往往快速取效,药到热退,青蒿具有有抗疾、抑菌杀虫、解热抗炎、免疫调节等药理活性[18];伴有高血压症患者,血压控制不稳时,曹烨民常加用灵磁石、牡蛎,重镇安神降压,磁石有镇静安神、抗惊厥、凝血、消炎镇痛等作用[19],而牡蛎具有抗衰老、调节免疫、镇静抗惊厥等作用,提取的牡蛎糖胺聚糖对过氧化氢诱导的血管内皮细胞氧化损伤有保护作用,能有效预防因血管内皮损伤而引起的高血压、动脉硬化、脑卒中等多种心血管疾病[20-21];对于伴有骨质增生、骨性关节病,曹烨民喜欢加用补骨脂、骨碎补药对,赤药、白芍药对辅助治疗,往往增效明显,补骨脂和骨碎补均有抗骨质疏松、促骨生长、抗炎等作用[22-23],而赤药、白芍具有抗炎镇痛、改善骨关节炎、抗炎、抗衰老等作用[24-25]。临证但见下肢慢性肿胀伴有皮肤增粗增厚,考虑慢性淋巴肿,均用马鞭草、垂盆草、益母草,马鞭草具有抗肿瘤、抗炎镇痛、调节免疫、抗氧化等作用[26],垂盆草有抗肿瘤、抗纤维化、抗氧化、抑制脂质积累、免疫抑制等药理作用[27],益母草有抗氧化、抗炎镇痛、抑菌、利尿、改善局部微循环等作用[28];治疗急慢性鼻炎见鼻塞流清涕者,临证喜加用河白草,河白草具有抗炎、抗病毒、抗菌、抗氧化等作用[29];临证中急慢性患者长期用药或因炎症反应导致纳差、呃逆等,辨证基础上曹烨民喜加用砂仁,砂仁具有保护胃肠、抑菌调节菌群、抗炎镇痛、止泻等作用[30]。辨证论治结合专病专药,提高了临床疗效,同时也让后学者能迅速地登堂入室,融入临床。

3.5  善用经方,博采时方  曹烨民临床治疗脉管病时经常选用经方加减,取得满意疗效,如:临床发热,根据临床不同症状,高热则用白虎汤加减;间断性发热或夜间发热者多用小柴胡汤加减,反复低热加青蒿;发热伴大便不通则选大承气汤加减;高热明显的、脓毒血症初期则犀角地黄汤、清营汤加减;深静脉血栓形成、丹毒、血栓性浅静脉炎等低热,多选用犀角地黄加减;外感发热多选桂枝汤、麻黄汤加减;外寒内热多选麻杏甘石汤、小青龙汤加减;虚症发热多选补中益气汤加减治疗等;对于单纯性动脉硬化闭塞症未溃期多选用麻黄附子细辛汤、四逆汤、通脉四逆汤加减;溃破期则阳和汤加减、顾步汤加减;对于外寒内热,真热假寒症选四逆散加减治疗;临证时经方时方适时切换合并,每取良效。

3.6  善用外治,内外结合  《医学源流论·围药论》云:“外科之法,最重外治,而外治之中,尤当围药。”曹烨民认为在中医外科中外治疗法是必不可缺少的,是提高临床疗效的关键,根据疾病发展阶段,全身辨证结合局部辨证,给予恰当的外治法,可以起到事半功倍的治疗效果,甚至可直接治愈疾病,如:青蛇毒、丹毒的急性期,单纯给予将军散(大黄粉、元明粉、甘草粉)或芙蓉膏(芙蓉叶、赤小豆)外敷即可治愈;皮肤湿糜伴有渗出等,多外用地骨皮、明矾等,现代药理研究[31-32]证实上述药物有收敛、抗菌抗炎、解热镇痛等作用。对于足部真菌感染、足癣等疾病,善用中药外洗方,如湿性足癣,或创面湿糜、渗出明显,则给予一边黄苦洗剂外洗,药有一枝黄花、半边莲、黄精、苦参,上药均有不同程度抗真菌、抗菌、抗炎、收敛等作用[6,33-35];如果皮肤干燥脱屑,鳞屑较多、皮肤毛糙的足癣等,可选用海桐皮汤,药选海桐皮、豨莶草、威灵仙、苦参。上述药物均有清热利湿祛风的作用,对于上述症状均有明显的改善作用。现代药理研究[35-38]也发现诸药有抗菌、抗炎等作用。在痛风的治疗中根据病情的不同分期给予相应的外治法,急性期关节红肿疼痛,辨证为实热证,给予将军散调糊外敷箍围消肿治疗,效果显著;迁延活动期,局部红肿疼痛较前好转,仍有关节疼痛,活动受限,考虑湿热未尽伴有痰湿瘀阻络脉,给予局部金黄散或金黄膏(姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、天南星、白芷、天花粉)外敷,以达有清热解毒、消肿止痛、散瘀散结之功;缓解期关节局部痛风结节,局部可给予麻黄细辛附子汤加减煎汤溻渍熏洗,药物有炮附片、干姜、鸡血藤、青风藤、桑枝、制川乌、海风藤等。

3.7  注重食疗,药食同源  曹烨民临床除了用药治疗各种脉管病以外,也常用食疗、中药茶饮来治病防病,取得了较好的临床疗效。糖尿病足是糖尿病的常见并发症,也是脉管科常见病,而糖尿病患者多伴有低蛋白血症,多因急性期消耗过多、糖尿病肾病蛋白渗漏等导致,低蛋白血症影响创面愈合,单纯补充白蛋白价格昂贵,且影响心肺功能,致自体蛋白的合成受抑制等不良反应,曹烨民善用黄芪猪蹄汤药膳口服治疗糖尿病足或其他脉管病伴低蛋白血症,经临床观察疗效确切,而且有可以促进创面愈合作用[39]。对于临床中不愿吃中药汤剂的患者,曹烨民多选用不同的代茶饮小处方,选用非苦寒的药物,既能提高患者的口感,同时疗防病治病,如:痛风患者,用丝瓜络、玉米须代茶饮,山药薏仁粥食用协助治疗痛风缓解期,预防防痛风复发;糖尿病视物不清者,用枸杞子、菊花、决明子泡茶;高脂血症者,山楂、决明子泡茶饮等;正气不足者,人参、黄芪泡茶饮等。

3.8  善治未病,防患未然  上工治未病,不治已病。曹烨民时常告诫患者,脉管病防重于治,患病早就诊,病重则难医。对于糖尿病足患者,患者痊愈后或就诊时,曹烨民注重高危足的防护,时常叮嘱患者要防外伤,晨起检查鞋袜,寝前检查双脚,冬天避免干裂,尤其取暖时导致的低温烫伤,夏天注意防止足癣,避免足趾湿糜溃破等。反复丹毒患者尤其要重视足癣防治,保持双足趾干燥清洁,定期消毒,防治结合;对于下肢静脉性溃疡,曹烨民时常教导患者避免长期下垂下肢,避免外伤,建议穿戴弹力袜、弹力绷带支持治疗;血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症患者,曹烨民反复嘱其戒烟、严禁外伤、注意防寒保暖等;免疫性疾病患者避免食用发物,注意生活规律,注意情绪的调控等;痛风患者,曹烨民常询问患者的生活习惯、用药、饮食喜好等,发现很多患者反复发病原因与其无氧运动、用药等因素有关,故调整其运动方式、更换用药种类可解决其复发等问题。

验案举隅

患者,女,67岁,202162日初诊。主诉:左小腿红肿疼痛1周。患者自诉有右下肢静脉曲张史三十余年,1992年行右下肢大隐静脉抽剥术,2007年起患者双小腿反复丹毒发作,每年发作3~4次,至当地社区医院予抗感染治疗(具体不详)后均可痊愈,5年前开始出现双小腿间断性肿胀,朝轻暮重,劳累或直立后加重。1周前无明显诱因出现左足肿胀,未予重视,3 d前出现左小腿及足红肿疼痛,伴有高热(38.5 ℃),至外院急诊求治,考虑“左下肢软组织感染”,给予静滴头孢唑肟、奥硝唑液等抗感染治疗3 d,经治疗患者发热有好转,目前患者仍有左小腿红肿疼痛,再次至我院门诊求治。刻下症见:无恶寒发热,纳差,大便干,小便偏黄。既往史:否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史,经服药病情稳定。查体:双小腿可见浅静脉迂曲,稍高出皮面,静脉走行区未及皮下静脉条索;双小腿皮肤稍增粗,伴轻度色素沉着;左小腿中下段及足红肿,左足红肿明显,皮温高,左足第1趾跖关节及足内侧可见片状瘀斑及水疱,水疱内有积液,触痛+;左小腿红肿,皮温偏高,皮肤色红,未见明显的水疱等皮损,触痛(+),红肿区未及皮下静脉条索;双足足癣,双足趾湿糜;足跟及足底皮肤干燥脱屑伴皲裂,双足背动脉(+),双胫后动脉(+),双腘动脉(++),双股动脉(++),双下肢抬高苍白试验阴性;腹股沟淋巴结未触及肿大,腓肠肌压痛(-)、股三角压痛(-);舌红,苔黄厚腻,脉滑数。辅助检查:白细胞计数(WBC20.8×109/L,中性粒细胞(NE96.2%,红细胞计数(RBC4.5×1012/L,血红蛋白(HGB142.0 g/L,血小板(PLT322.0×109/LC反应蛋白(CRP102.0 mg/L。西医诊断:左小腿丹毒;双下肢静脉曲张伴静脉瓣膜功能不全、双下肢淋巴水肿。中医诊断:流火;辨证:湿热内盛,下注阻络。治法:清热化湿,凉血解毒。处方:(1)白虎汤合犀角地黄汤加减。苦参15 g,茵陈30 g,栀子15 g,生石膏60 g(先煎),重楼30 g,生地黄15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,豨莶草30 g,垂盆草30 g,大黄12 g,陈皮9 g,甘草9 g,水牛角颗粒30 g(冲服),连翘颗粒冲20 g(冲服)。7剂,1/d,水煎取400 mL,早晚分服。(2)一边黄苦汤。一枝黄花30 g,黄精30 g,半边莲30 g,苦参30 g7剂,1/d,煎汤外洗双足每次10~15 min。(3)大黄粉120 g,元明粉120 g,甘草粉60 g。上药加等量面粉、冷开水调糊成“刮软膏”。外敷患处,2/d。(4)苯扎溴铵酊液涂擦双足趾(双足中药外洗后擦拭干洁后),1/d。并嘱饮食清淡,保持足趾干燥消毒,避免下肢长期下垂。

2诊:202169日,患者左下肢红肿疼痛明显好转,纳可,二便可。查体:左足背皮色偏红,皮温高,足趾无湿糜,足背稍肿胀,左小腿内侧皮温偏高,触痛(+-),未及静脉条索;舌红,苔光剥,脉弦滑。急查血常规:WBC 11.2×109/LNE 80.4%RBC 4.4×1012/LHGB 140.0 g/LPLT 235.0×109/LCRP 63.0 mg/L。辨证:湿热未尽,气阴两虚。治法:清热化湿湿,益气养阴。处方:(1)茵陈蒿汤加减。苦参15 g,茵陈30 g,重楼30 g,垂盆草30 g,黄芪30 g,白术15 g,大黄9 g,石斛15 g,玄参15 g,益母草30 g,马鞭草30 g,甘草9 g7剂,1/d,水煎取400 mL,早晚分服。(2)金黄膏、刮软膏外敷局部红肿处,1/d。(3)苯扎溴铵酊液涂擦左足趾,1/d。并嘱饮食清淡,保持足趾清洁干燥,避免下肢长期下垂。

3诊:2021616日,患者左小腿及足红肿疼痛缓解,纳食可,二便调。查体:左足背稍肿胀,皮温可,稍有色素沉着,双小腿间断性肿胀,朝轻暮重,足部皮肤干燥脱屑,足跟皲裂;舌淡红,苔白腻,脉弦滑。急查血常规:WBC 7.6×109/LNE 72.6%RBC 4.4×1012/LHGB 141.0 g/LPLT 212.0×109/LCRP 14.0 mg/L。辨证:脾虚湿盛,气虚下陷。治法:健脾化湿,益气升提。处方:(1)苓桂术甘汤合补中益气汤加减。黄芪30 g,白术15 g,陈皮9 g,麸炒山药15 g,升麻6 g,北柴胡9 g,麸炒枳壳6 g,茯苓30 g,茯苓皮30 g,桂枝15 g,益母草30 g,马鞭草30 g,垂盆草30 g,牛膝9 g14剂,1/d,水煎取400 mL,早晚分服。(2)海桐皮30 g,豨莶草30 g,威灵仙30 g14剂,1/d,煎汤外洗,每次10~15 min。(3)定期苯扎溴铵酊液外用消毒。并嘱保持患足趾干燥,避免长期下垂。

4诊:2021630日,患者左小腿及足肿胀缓解,双小腿间断性肿胀较前明显好转,纳食可,二便可调。左足部皮肤干燥脱屑、皲裂好转。舌淡红,苔白腻,脉弦滑。辨证:脾胃亏虚,气虚湿盛。治法:调补脾胃,化湿消肿。处方:(1)复方茯苓皮消肿颗粒(院内制剂)40小包,1小包/次,2/d,冲服。(2)定期苯扎溴铵酊液外用消毒,尤其天气潮湿时建议1/d。并嘱避免长期下垂,如果长期下垂或行走建议弹力袜或弹力绷带应用,保持患足趾干燥,建议时常服用山药薏米红豆粥。

随访至今,丹毒未复发,双小腿肿胀缓解,久站或长期下垂后双踝上稍肿胀,平卧后可缓解。

按语:初诊丹毒急性期,症见足趾皮肤湿糜渗出伴溃破,伴有皮肤水泡及积液,考虑湿热下注,下肢及足红肿伴局部瘀斑考虑热入营分,气营俱热,且舌脉之象亦为湿热内盛之征。急性期以清热凉血解毒祛湿为治则。方用生石膏、重楼、栀子、连翘清热解毒,清气分热;苦参、茵陈、垂盆草、豨莶草清热利湿;生地黄、赤芍、牡丹皮、水牛角清热凉血解毒,清营分热;大黄清热泄热,导热下行;陈皮健脾化湿和胃。本方大剂量的清热化湿解毒的中药口服结合外用,迅速祛除湿热之邪,使病情得以控制,同时必须注意治疗足癣,予一边黄苦汤外洗,苯扎溴铵酊液涂擦足趾消毒以起收敛干燥之功,促其足趾湿糜干燥,此乃是釜底抽薪之举,也是丹毒急性期治疗的关键。2诊时丹毒缓解期,红肿疼痛好转,皮肤偏红,皮温高,考虑湿热已去但未尽,舌红、少苔光剥为伤阴之象,足背稍肿胀为气虚湿陷,故辨证为湿热未尽、伴有气阴两虚,以清热祛湿为主治疗,结合益气养阴、健脾化湿消肿。予初诊方去清热凉血的生地黄、赤芍、牡丹皮、水牛角等药物,继续清热利湿药物应用,辅以利湿消肿的益母草、马鞭草等,以增利湿消肿,加用黄芪、白术益气扶正,促进淋巴回流之功,玄参、石斛清热养阴。此期局部红肿好转,局部色暗,考虑伴有局部血脉瘀阻之证,外用药物改用清热解毒、活血化瘀的金黄膏外用。3诊时病情恢复期,患者丹毒已愈,考虑遗留急性淋巴肿并发展,此期患者下肢间断性肿胀,朝轻暮重,考虑为脾虚湿盛、气虚下陷;局部皮肤色素沉着,考虑局部血脉瘀阻;舌淡红,苔白腻、脉弦滑均考虑脾虚湿盛之证。治疗给予健脾化湿消肿、益气升提的中药口服。黄芪、升麻益气升提举陷;白术、山药、陈皮、陈皮、茯苓健脾化湿;枳壳配柴胡一升一降,舒利枢机,通调水道;茯苓皮、马鞭草、垂盆草利湿消肿;益母草活血化瘀、利水消肿;桂枝温经通络、温阳化气;牛膝活血通络,引药下行;同时足部皮肤干燥脱屑,考虑湿热内盛,化燥生风之证,给予清热利湿祛风的海桐皮汤外洗,防治足癣,预防复发。4诊时患者急性淋巴水肿较明显好转,伴有下肢间断性肿胀,朝轻暮重,考虑下肢静脉瓣膜功能不全所致,辨证为脾胃不足、湿邪下注之证,继续健脾利湿消肿为主治疗,给予健脾利湿消肿中成药复方茯苓皮消肿颗粒口服,增加患者服药的舒适性及依从性,建议常喝山药薏米红豆粥以健脾化湿。

单纯性丹毒易治,复发性丹毒治疗比较棘手,稍不注意防护就会复发,反复丹毒发作容易导致下肢慢性淋巴肿、象皮腿等并发症。曹烨民认为急性丹毒治愈后应解决其复发的问题,复发性丹毒患者往往伴有足癣或下肢静脉、淋巴回流障碍等,导致下肢局部静脉、淋巴回流不畅,局部代谢产物堆积导致局部免疫力低下,加之足癣导致足趾湿糜溃破后细菌由外入内,导致本病发作。本患者既往有下肢静脉曲张及手术史、复发性丹毒、双下肢慢性肿胀等病史,曹烨民认为应属于“下肢静脉曲张炎变综合征”范畴,考虑下肢静脉曲张及回流障碍所致的并发复发性丹毒、下肢淋巴水肿,且三因素相互加重,互为因果,足癣感染导致急性丹毒发作为标,根本为静脉、淋巴回流不畅,治疗的关键防治足癣,预防急性丹毒发作,积极治疗下肢静脉曲张、淋巴水肿,避免下肢长期淤血、淋巴液淤积,可以治愈复发性丹毒。下肢静脉曲综合征伴淋巴肿急性期为湿热内盛为主,治宜清热化湿解毒,慢性缓解期为脾虚湿盛,治宜益气升提、健脾化湿为主,本次治疗全程均用陈皮等健脾护胃之品。本医案反映了曹烨民临床喜用清热化湿、重视脾胃、注重扶正、善用外治、医食同源、善治未病等的特点。


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