彭坚基于“痰瘀互结”理论治疗甲状腺结节经验

引用：王昭，彭书旺，王永恒. 彭坚基于“痰瘀互结”理论治疗甲状腺结节经验[J].中医药导报,2023,29(3):206-209.

甲状腺结节是（thyroid nodule，TN）是指甲状腺局部细胞异常生长导致的异常增殖性病变，病因复杂[1]。甲状腺结节近年来发病率极高[2]。随着检查设备的日益先进，检查手段的不断进步，临床上该疾病B超检出率高达20%~66%[3]。甲状腺结节多见于中年女性，其位于甲状腺腺体内，由于局部细胞的非正常增殖从而形成单个或多个肿块[4]。中医学虽无甲状腺结节对应病名，但在历代医籍中已有大量篇幅记载本病，并指出其属“瘿病”“瘿瘤”范畴。中医在临床治疗上有其独到之处[5]。本病的主要特征为多数患者无症状，通常在体检时发现。TN的医治也需经过具体评估，大多数良性患者定期复诊观察即可，根据病情可选择TSH抑制治疗、131I放射治疗、射频消融术及手术等疗法，而甲状腺恶性肿瘤则主要通过外科治疗[6]。目前，尚缺乏除手术之外的有效治疗手段[7]，部分患者心理压力大[8]。中医学通过辨证治疗，可以减小局部结节，从而减少手术和后续治疗的不便[9]。

彭坚教授，湖南省中医名老专家，师从彭崇让教授，潜心中医教学和临床实践四十余载，学验俱丰，国医大师邓铁涛称其为“真正的铁杆中医”。彭坚教授充分汲取《丹溪心法》中的“痰瘀互结”思想，结合现代医学对甲状腺结节的治疗现状，不断总结其疗效和优点，并进行系统研究。彭坚教授指出痰瘀互结是甲状腺结节发病的一个重要原因，临床上应注意痰瘀同治，同时要顾护正气、标本兼治。笔者有幸侍诊左右，受益颇多，现将彭坚教授治疗甲状腺结节经验梳理和总结如下，以飨同道。

1 “痰瘀互结”理论内涵

“痰瘀互结”证治理论滥觞于《黄帝内经》，继承于《金匮要略》，成熟于《丹溪心法》，发展于明清[10]。彭坚教授将此理论用于甲状腺结节的治疗，效如桴鼓。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”[11]痰是津的产物，瘀是血的化生，津血均来源于水谷之精华，入脉是血，出窍为津[12]。津血在生理上都有滋养和濡润身体的功效。气运不顺，津血不畅，气血不足，津血不能运化，容易形成痰，或气机失调，津液结聚生痰，导致血液不畅。痰瘀形成伊始，即相互作用。《丹溪心法》首次明确提出“痰瘀互结”，其载：“自郁成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”[13]痰滞于气，则血流不畅、痰湿黏滞。阳亢之体或虚火内生，则痰热积肺，热毒伤阴血，凝血成瘀。同时，血热可使血液由离经化为瘀血。痰瘀在疾病发展过程中相互影响，共同致病。《血证论》云：“血积既久，亦能化为痰水”“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，气壅则水壅，水壅即为痰饮”[14]。经络淤滞，气血外溢，则使气滞更甚，津聚生痰。故痰瘀可相互影响。

彭坚教授指出，长时间的急躁易怒、忧愁焦虑是气机郁结的重要因素，肝气不畅导致津水凝结成痰，积聚在颈前，从而形成瘿病。正所谓“正气存内，邪不可干”，痰积日久，气血不畅，则出现血瘀，甚者瘿瘤[15]。

2 从“痰瘀互结”理论认识瘿病

《明医指掌·瘿瘤证八》曰：“五瘿，多由气与痰，于颈、喉之间。”中医学认为瘿病的形成过程中，有形的或看不见的痰都会阻碍气机的运行，使血液流通受阻，随后生成瘀血。《重订广温热论·清凉法》云：“因伏火郁蒸血液……血被煎熬而成瘀”。痰浊蕴结，久而久之就会产生热邪，一是因为热入血，遂灼血成瘀；二是因为热耗津，津流失，气血运行失常，则成瘀。彭坚教授熟读陈实功的《外科正宗·瘿瘤论》[16]和高秉钧《疡科心得集》，十分认同书中“人患瘿瘤，非阴阳之气不能生，而由五脏之痰浊血瘀所致”的观点，认为“痰瘀互结”的病机贯穿于TN发病的始末。瘀血与痰凝相互搏结，共同作用，日久则损伤正气。

机体中的气、血、津液等物质相互作用。《诸病源候论·诸痰候》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”[17]瘀血一旦形成，则阻碍津液输布，导致痰浊的生成，共同影响疾病进程，继而表现为有形之痰结聚形成瘿瘤，故有“痰瘀互结”致瘿病之说。彭坚教授认为在TN发展过程中，机体表现出多种症状：TN形成早期以痰浊血瘀等实邪为主，此时脾胃正气尚足，有形之痰结聚则可形成瘿瘤。TN中后期痰瘀相互影响，共同推进病情进展。痰瘀等病邪侵袭日久导致气血津液亏虚，形成一种虚实相生的病理状态。

3 化痰消瘀，软坚散结贯穿甲状腺结节始终

清代医家祁坤认为瘿病不是因为体内正气不足，而是因为五脏受邪热之气所致，造成气滞、痰凝、血瘀的淤积，导致瘿病的发生。其在《外科大成》中云：“夫瘿瘤者，由五脏邪火浊气，瘀血痰滞，各有所感而成，非正病也。”[18]彭坚教授认为，气滞日久，则会伤津，导致肝阴亏，因虚而生火，灼津成痰，炼血化瘀，生成瘀血，痰浊，结聚在颈，发为瘿病。故当理气化痰消瘀，软坚散结以祛邪，同时还应遵循祛邪不伤正，顾护正气的原则，使得脾胃之气来复，可抵御外邪。

3.1 早期化痰消瘀为主 《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”[16]指出气、痰、瘀是瘿病的主要病理因素。故在诊疗中彭坚教授更加注重化痰消瘀，软件散结的原则，同时尊崇张仲景《金匾要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“百病皆由痰作祟”理念，临证处方多以消瘰丸、海藻玉壶汤、四海舒郁丸等化痰消瘀，软坚散结。临床上其常用天花粉、急性子、石见穿、留行子等药物活血化瘀、消散结节；海藻、猫爪草、土贝母、法半夏、夏枯草、玄参、山慈菇、皂角刺、牡丹皮、栀子等药清热消肿。如若结节坚硬，可酌加软坚散结的药物，如瓦楞子、牡蛎等。

3.2 中后期补益脾胃为主 脾乃后天之基础，是人体气血和生化的源泉，也是人体水液等精微物质的主要来源。七情内伤，肝气不舒，木旺乘土，或忧思郁结，或饮食失节、水土失宜而致使脾运失常，水湿失运滋生痰湿，痰积于颈项而形成的TN。因此，彭坚教授在临床中对TN的治疗，总是强调化痰兼顾健脾，脾健则能运化水湿，避免痰湿停聚。肝郁脾虚，气机失调，经血瘀阻，痰凝聚于颈部而成TN。久而久之，五脏六腑功能紊乱[19]。

4 “痰瘀互结”理论论治瘿病特色

4.1 痰瘀互结，软坚散结为主 在治“瘿病”方面，秦汉之前，海藻便因其“主瘿瘤气”被记载下来，最早可追溯到《神农本草经》。医家葛洪认为海藻、昆布对瘿病具有治疗作用，并在《肘后方》中有所论述。唐代孙思邈的《备急千金要方》中也收录了诸如海藻、羊靥、昆布等许多治疗“瘿病”的方药。明清时期，有名医研制出了不少治瘿的方剂，如目前临床上仍应用广泛的海藻玉壶汤、四海舒郁丸等[20]。彭坚教授基于化痰消瘀，软坚散结治法，临床上常运用夏枯草、猫爪草等药物治疗对TN。“百病皆因痰作祟”，彭坚教授在临证组方选药常用豁痰药物，如石菖蒲、土贝母等。研究表明，虫类药其性喜攻逐走窜，无处不到，具有软坚散结、搜风通络、行气活血等功效[21]。彭坚教授在临床上善于运用虫类药物，以强化治疗效果，软坚散结，加速瘿瘤的消散，如水蛭、蛴螬、虻虫、土鳖虫、穿山甲等。同时，彭坚教授用药不拘泥于一种形式，对于TN这种慢性结节类疾病善用丸药缓除之。

4.2 正虚邪实，补益脾胃为辅 《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”不正之气聚结在颈部，就代表着体内的正气不足，所以彭坚教授在化痰祛瘀，软坚散结的同时，还注重补益正气，以支持体内的气血阴阳，提高人体气化的功用，有助于消散TN的有形实邪。彭坚教授常用的补虚药中又以白术、黄芪、大枣、仙鹤草、甘草补气多见。气是津血的总指挥，气可以促进津血的流动，气血旺盛，可以促进血液的流动，帮助痰凝和血瘀的消散。《医宗必读》有言：“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”[22]同时，彭坚教授认同李东垣“百病皆因脾胃虚弱”的主张，指出在治疗TN时，特别强调勿使用过于猛烈的药物，否则会影响脾胃的运行，导致气血不畅，从而损害健康。临证时，可选择补气健脾的党参、白术、黄芪、茯苓等；扶助正气、调和阴阳的仙灵脾、山萸肉等；养阴生精的黄精、生地黄等。明清之际，中医便有多采用化痰、理气、散瘀的方法，并常予以清热健脾燥湿的药物相配合，辅以滋补类的药物来保护正气[23]。

5 医案举隅

5.1 病案1 患者，女，25岁，2021年3月12日初诊。主诉：2 d前体检发现双侧甲状腺结节。2021年3月10日于外院行甲状腺彩超检查示：甲状腺双侧见多发实性肿块，TI-RADS 4a类，界限清楚，形状规整，左侧甲状腺中有大小为4 mm×2 mm×3 mm的低回声结节，较大者位于右侧靠峡部9 mm×6 mm×5 mm，余腺体未发现异常，血流信号无明显异常。甲状腺周围及颈部均未见肿大淋巴结。刻下症见：颈部时有紧缩憋闷感，脸上易长痘，月经经期正常但时有血块，量少，时有痛经，平素易烦躁，二便调，纳可寐欠安。查体：触其甲状腺，质地稍硬，未触及明显肿块，无明显按压痛。舌质黯紫，可见瘀点，苔薄腻，脉弦涩。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿瘤病；辨辩：证痰瘀互结论。治法：化痰消瘀，软坚散结。方选菖阳泻心汤加减，处方：柴胡90 g，黄芩90 g，法半夏90 g，石菖蒲90 g，山慈菇90 g，鳖甲90 g，厚朴90 g，蛴螬90 g，大蠊90 g，水蛭90 g，土鳖虫90 g，玄参90 g，皂角刺90 g，浙贝母90 g。制成丸剂，10 g/次，2次/d，温水送服，服用3个月。嘱患者起居有常，舒畅心神，坚持服药，不适随诊。

2诊：2021年7月16日，诉颈部不适较前减轻，月经量增多，血块减少，已无痛经。睡眠明显改善。2021年7月13日于外院复查甲状腺彩超示：甲状腺双侧多发囊实性混合性肿块，TI-RADS3类，边界清，形态尚规则，左侧甲状腺结节4 mm×2 mm×2 mm，右靠峡部结节9 mm×5 mm×5 mm。查体：舌体散在瘀点明显减少，苔薄微腻，脉弦涩。自诉末次月经量较前增多，色暗有血块。诸症显减，效不更方，继续服用前方。10 g/次，2次/d，温水送服。嘱调整作息、舒缓心情，3个月后复查彩超。

3诊：2021年11月16日，诉颈部已无明显不适，近期月经规律且未长痘，经量正常，经色稍暗，未见明显血块，夜寐安。查体：舌质红，苔薄白，无明显瘀斑、瘀点，脉微涩。触诊颈部，甲状腺质地较韧。复查彩超显示：甲状腺双侧叶多发囊性结节，边界清，形态规则，TI-RADS 3类，左侧甲状腺结节约3 mm×2 mm×2 mm，右侧靠峡部结节7 mm×5 mm×4 mm，甲状腺结节较前缩小。处方：石菖蒲90 g，柴胡90 g，黄芩90 g，法半夏90 g，山慈菇90 g，鳖甲90 g，厚朴90 g，玄参90 g，皂角刺90 g，浙贝母90 g。制成丸剂，10 g/次，2次/d，温水送服。注意事项如前。

2022年1月随访，患者颈部已无明显不适，月经正常，纳寐可。复查彩超显示甲状腺结节基本已愈。

按语：本案患者为年轻女性，因工作劳累，情绪不佳，日久致肝气不舒，气机失常，导致血运不顺，出现月经量少、痛经、血块等症状。气阻则血瘀，血不濡则心神失养，故夜寐欠安，多梦，瘀血不祛，难生新血。彭坚教授认为从五行角度来看，如果肝郁气滞时间过长，就会对脾胃产生影响，造成津液的运化失调，从而造成痰浊。日久则气滞、痰凝、血瘀在颈内形成的血瘀，与舌脉相结合，四诊合参，可辨病为瘿病，辨证为痰瘀互结证，治宜以化痰消瘀、软坚散结为主，行气为辅。甲状腺结节并非一蹴而就形成，很难达快速到预期的效果，故治疗上宜选择软坚散结的药丸缓消之。初诊时彭坚教授运用菖阳泻心汤加减制成丸剂，盖以菖蒲涤痰化浊，配合黄芩苦降，半夏、厚朴辛开而奏通闭开痞之功。方中以柴胡疏肝解郁，浙贝母、皂角刺、山慈菇等药化痰消肿，辅以鳖甲、蛴螬、大蠊、水蛭、土鳖虫等虫类药破血化瘀、软坚散结。患者气郁日久，“气有余便是火”，故以黄芩、山慈菇、玄参清热散结消瘿。该方既有活血化瘀、软坚散结之功，又奏化痰消瘿之效。2诊时患者服药后颈部憋闷感较前缓解，月经也较前正常，但仍有血块，表明方药对证，故效不更法继续服用前方。3诊时患者已无颈部不适，舌脉较前改善，复查彩超甲状腺结节较前有所缩小，故减鳖甲、蛴螬、大蠊、水蛭、土鳖虫等药物，继服。后随访，患者诉复查彩超结节已基本消失，说明方药切中甲状腺结节的病机，同时结节渐至安全级别，降低了癌变风险。

5.2 病案2 患者，女，56岁，2021年5月初诊。主诉：发现甲状腺结节半年余。刻下症见：自觉偶有颈部发紧，劳累或生气时加重，有时自觉咽喉部有异物感，平素易上火，口干，睡眠较差，大便干结，小便尚可。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。月经较为规律，量中等，有血块。最近一次彩超：甲状腺双侧叶稍低回声结节，TI-RADS 3类，较大者位于右侧叶23 mm×14 mm×23 mm，边界清，形态规则，包膜可见，内夹散在小暗区，另双侧甲状腺探及囊性暗区，TI-RADS 2类，较大的位于右侧叶3 mm×2 mm×4 mm，边界清，内透声可，后方回声增强。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病；辨证：热毒痰凝血瘀证。方选消瘰丸加减，处方：煅牡蛎90 g，浙贝母90 g，玄参90 g，水蛭90 g，土鳖虫90 g，皂角刺90 g，蛴螬90 g，大黄30 g，栀子60 g，黄芩90 g，石菖蒲90 g，酸枣仁90 g，灵芝孢子粉30 g，守宫90 g，猫爪草90 g。制成丸剂，10 g/次，2次/d，温水送服，服用4个月。

2诊：2021年9月。患者自述服上方后，颈部发紧较前明显缓解，月经已无血块，仍有口干。睡眠及大便基本正常，小便正常。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。复查彩超：甲状腺双侧叶探及多个囊实性结节，TI-RADS 2类，较大者位于右侧叶1 mm×2 mm×2 mm，边界清，形态规则，内部回声不均匀可见不规则暗区及实性等回声，另于右叶甲近峡部探及等回声结节20 mm×10 mm×13 mm，TI-RADS 3类，边界清，形态规则，包膜可见。继续予以前方加减：猫爪草30 g，夏枯草30 g，海藻30 g，天花粉90 g，玄参30 g，煅牡蛎90 g，浙贝母90 g。制成丸剂口服，10 g/次，2次/d，温水送服，服用4个月。

3诊：2022年1月。患者诉颈部不适已基本无，已无口干，纳寐可，二便正常，复查彩超：甲状腺双侧叶探及回声不均匀不规则暗区及实性等回声，右叶甲近峡部探及等回声结节20 mm×10 mm×13 mm，TI-RADS 2类，边界清，形态规则，包膜可见。患者甲状腺结节减小，嘱定期复查。

按语：本案患者诊断为甲状腺结节，中医辨证为热毒痰凝血瘀证，故应清热化痰，软坚散结。彭坚教授认为患者自觉偶有颈部发紧，劳累或生气时加重，时有咽喉部异物感，为气滞则津液运行失常结成痰核。平素易上火，口干，舌质红，苔薄黄，脉弦滑数，则是由于热邪煎灼津液，热结津亏所致。气能行血，气滞则血瘀，痰瘀相互致病则出现瘿瘤，同时月经兼有血块，故治以清热化痰软坚散结。方中煅牡蛎、浙贝母、玄参为君药，三药合用可滋阴清热凉血、化痰软坚散结；加石菖蒲、猫爪草、皂角刺等清热豁痰；水蛭、土鳖虫、蛴螬、守宫等奏搜风通络、软坚散结、行气活血之功；大黄、栀子、黄芩清热泻火除烦；酸枣仁养心安神；辅以灵芝孢子粉健脾安神。2诊时患者颈部不适已减，热相已退，仍有口干，故消瘰丸加天花粉生津止渴，猫爪草、夏枯草、海藻等清热化痰消瘿。3诊时患者甲状腺结节已明显减小，嘱定期复查。

6 结   语

彭坚教授总结多年临证经验，认为甲状腺结节的基本病机为痰瘀互结，治疗时应在把握化痰消瘀，软坚散结基础疗法的同时予以辨证施治。治疗时切不可攻伐太过，应当兼顾正气，消补兼施，方能药到病除。同时嘱患者调畅情志，方能取得更好的治疗效果。从“痰瘀互结”论治TN为瘿病的辨证论治提供了思路和方法，并随证灵活运用，疗效满意。

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（收稿日期：2022-05-12 编辑：时格格）