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王泽民辨治急性白血病经验

发布时间:2023-03-14点击量:808

引用:吴丽娜,王婧,王泽民.王泽民辨治急性白血病经验[J].中医药导报,2022,28(9):140-142,146.


急性白血病(acute leukemia,AL)是一类起源于造血干/祖细胞的恶性克隆性血液系统疾病,分为急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病和系列模糊的急性白血病三类。急性髓系白血病又称急性髓细胞白血病或非淋巴细胞白血病。美国国立癌症研究所SEER数据库[1]显示,AL年龄标准化发病率约为6.1/10万,死亡率约为3.2/10万,预计2021年新增AL患者约2.6万例,死亡人数约1.3万例,已成为威胁人类健康的重要疾病。长期以来,化疗是急性白血病患者首选的有效治疗方式,但化疗相关的毒副作用[2]、骨髓抑制[3]、耐药及高复发率[4-5]等问题严重影响预后。因此发挥中医药抑制白血病细胞增殖、减轻化疗不良反应、防止病后复发的独特优势,采用中医或者中西医结合进行治疗具有现实意义[6-8]。

王泽民教授师从孙一民教授,致力于临床、教学、科研工作四十余年,在整理继承孙一民的学术思想的基础上,将中医理论和西医理念相结合,对急性白血病的诊治具有独到的理论见解和大量的医疗实践。笔者有幸侍诊其侧多年,确见王泽民教授辨治AL屡获良效,兹将其经验总结如下,以飨同道。

1 病因病机

1.1 病因 王泽民教授认为本病属“温病”范畴,主要病因为温热邪毒内伏。历代中医古籍中均未见“急性白血病”之名,根据该病发热、贫血、出血、淋巴结肿大等临床特征,本病属于中医学“温病”“虚劳”“血证”“积聚”等范畴[9-10]。王泽民教授认为AL属于伏气温病,多为先天禀赋薄弱,温热邪毒伏匿所致。《温疫论》曰:“凡邪所客,有行邪,有伏邪。”关于AL的伏邪,王泽民教授认为既包括出生前来源于母亲,内着于胎的热毒,也包括出生后外感温邪,感邪而致的热毒。热毒郁于内,蕴蓄日久不散,便深伏于患者骨髓之中,为日后AL的发病奠定了病理基础。“伏者,匿藏也”,身感温热邪毒的患者并非立即发病,一般是在上述病理基础上,由外感、内伤等多种致病因素诱发,主要包括劳累过度、饮食失调、精神忧郁、药物所伤等。“邪之所凑,其气必虚”,热毒渐盛超过人体的最大调节能力,终致正不胜邪,发为此病。《重订广温热论》曰:“伏气温热,邪从里发,必先由血分转出气分,表证皆里证浮越于外也。”王泽民教授指出AL病位较血分部位尤深,按卫气营血的发展规律,发病传变顺序为血分-营分-气分-卫分,与伏气温病相符。

1.2 病机 王泽民教授认为本病主要病机为阴虚热毒炽盛,乃本虚标实之病。本虚指人体正气虚损,以阴液耗伤为主;标实为邪气实,以热毒炽盛为主。AL病位在骨髓,肾主骨生髓,属少阴。热毒燔结少阴,消灼人体精血,真阴耗伤无以制阳,则阴液愈亏热愈重,进一步消灼阴液,形成恶性循环,病程缠绵反复。热毒深伏,郁结不散,由里向外蒸发,故见发热,多表现为长期低热或突发高热,然因非表热,即使汗出而热不解。《临症指南医案·吐血》曰:“若夫外因起见,阳邪为多,盖犯是症者,阴分先虚,易受天之风热燥火也,至阴邪为患不过其中之一二耳。”故临床可见热毒熏蒸,阴虚阳亢,火灼血脉,而致血溢脉外,出现衄血、发斑、便血等各种出血。热毒灼伤营阴,渐耗阴津,内侵骨髓,暗夺精血,故见贫血。王泽民教授认为温热邪毒蒸迫,发病急,变化快,故本病除发热、出血、贫血等常见症之外,也易出现痹证、头痛等多种变证,正如叶天士所言:“温邪则热变最速”。从现代医学角度来看,此为白血病细胞浸润各脏器、组织,从而出现错综复杂的临床病变,病重难治,预后凶险。

2 辨证论治

AL的总体病势可归纳为邪毒渐盛、正气渐虚的动态过程,临床诊病必须根据患者所处疾病的不同阶段和临床表现,进行辨证论治。王泽民教授治疗阴虚为本的AL多以养阴清热、凉血解毒为基本治法,临证时结合患者具体情况,兼以益气、养血、止血、止痛、解郁等治疗。

2.1 治则治法

2.1.1 清热多宜宣郁,凉血需兼散血  AL多为热毒蕴郁,扰血窜营,故清除血分热毒为治疗的重点。“热者寒之”,王泽民教授首选寒凉入血之品直折其热,凉血解毒,常用药物为白头翁、地榆、玄参等。在治疗营血热毒时,王泽民教授常配伍金银花、连翘等清热解毒、轻宣气分之药,力求实现“入营犹可透热转气”之效。宣通气机之郁闭,犹如敞开门窗散热,使里热外达,事半功倍。此外,如叶天士所云:“至于入血,则恐耗血动血,直须凉血散血”(《温热论》),在凉血的同时需散血,以消动血所致瘀斑,使凉血不留瘀,故王泽民教授常合用赤芍、牡丹皮、茜草等药。其认为,用凉血之法,达到止血的目的,实乃一种釜底抽薪的举措,既可止血,又可预防出血,符合治病求本的原则。

2.1.2 注重滋养阴液,慎用温燥之品 阴液一伤,则正气不抵,若邪气侵袭,便变证蜂起,正如吴坤安曰:“大抵温热之症,阴精内耗,强阳无制,新邪一触则燎原之势直从里发”(《伤寒指掌·伤寒类症》)。《温病条辨·原病篇》曰:“盖热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋,必脱而死也。”王泽民教授遵循吴鞠通所言,认为该病温热邪毒亢盛,劫烁津液,暗耗人体阴血,阴津伤则热毒更加肆虐,故临证立法取“壮水之主,以制阳光”之理以治之,常用生地黄、石斛、沙参、麦冬等药养阴生津,熟地黄、阿胶、龟甲胶、桑椹等药滋阴补血。王泽民教授强调,该病属阴亏阳盛,临床应慎用温补性燥之品,唯恐升阳劫阴,犹如火上浇油,严重者可诱发出血。

2.1.3 顾护正气,调畅情志 王泽民教授认为匮乏之阴液得养,津血生化有源,可促使人体恢复阴阳平衡,达到“正气存内,邪不可干”的状态。患者体内的微小残留病灶是影响AL复发及预后的重要因素[11-13],王泽民教授认为这与中医学“正虚邪恋”的理论有异曲同工之处。余毒未尽,当机体正气虚损时,亦可使疾病复发,通过调整人体阴阳,顾护正气,可期“养正积自除”。此外,“一有怫郁,诸病生焉”(《丹溪心法·六郁》),部分患者视该病为“不治之症”,心情异常沮丧、焦虑不安、失眠,甚至惶惶不可终日、精神抑郁[14-15]。王泽民教授强调,治疗过程中不可忽视调畅患者情志,除配伍使用柴胡、香附、百合、合欢花等疏理气机、解郁安神之药外,更应及时和患者沟通,舒缓患者情绪,增强其治疗的信心。

2.1.4 调摄护理以养身 王泽民教授特别重视调摄护理,认为患者平素应调整起居,避免风寒,劳逸结合,饮食清淡,忌食辛辣动火之品。王泽民教授指出,若患者自觉身热,日常亦可配合饮用“五汁饮”。五汁饮由荸荠汁、藕汁、梨汁、西瓜汁、甘蔗汁组成,具有较好的清热作用。“人之所有者,血与气耳”,王泽民教授提倡患者适当进行气功、太极拳、八段锦等锻炼,以加强气血流通,促进康复。

2.2 四鲜汤 孙一民自20世纪60年代以来,积极探索治疗急性白血病的新方法,经长期大量的临床观察发现,多数AL患者有发热、五心烦热、口干、盗汗等虚热症状,可追溯至发病前数月乃至数年。此种虚热,病根深,程度重,药物使用常规剂量难以起到治疗效果。治病必求于本,本于阴阳,孙一民遵循AL临床“阴液亏虚,热毒炽盛”的发病本质,首创具有“养阴清热,凉血解毒”作用的鲜中药制剂“四鲜汤”以治之,取得满意疗效[16]。

四鲜汤由鲜蒲公英、鲜小蓟、鲜地黄、鲜白茅根4味药物组成。四鲜汤的组方有两大特色:鲜中药和用量大。一方面,干药多为植物的花、叶、茎等经过炮制而成,而四鲜汤中药物入药部分则是鲜药汁。鲜中药药汁精纯,气味俱存,含大量天然活性成分,药性作用更强,养阴清热之力优于干药。另一方面,AL热毒根深蒂固,非一般药量所能奏效,故常以大剂量治之。鲜蒲公英、鲜小蓟各300~500 g,鲜地黄、鲜白茅根各100~250 g,一般以最高剂量组成为成人一日量,又可酌情增减剂量。此方用量是疗效的关键,若病重药轻,犹如杯水车薪,即使药证相符,疗效也往往不佳。

四鲜汤方证以发热或体温不高而自感身热、五心烦热、口咽干燥、夜间盗汗、舌红少津、脉细数等虚热证候为主。温热邪毒偏重者可出现面赤口疮、身热汗出、渴喜冷饮、溺黄便干,甚者可见出血、骨痛、头痛、神昏、舌绛红、苔黄燥、脉洪数等症。其基本病因病机为温邪内伏。治宜养阴清热,凉血解毒,方用四鲜汤之重剂。方中小蓟能清血分之热,以止血热之妄行。《医学衷中参西录》记载:“单用鲜小蓟根数两煎汤,或榨取其自然汁,开水冲服,均有捷效。”白茅根善清虚热而不伤脾胃,为涵养真阴之妙品。《医学衷中参西录》记载:“然必用鲜者其效方著……远胜干者。”其明确指出鲜白茅根的药效优于干品。鲜地黄既可养阴生津,又可入营血泄伏热,为凉营血、养阴津之要药。正如《本经逢原》所述:“干地黄……内专凉血滋阴,外润皮肤索泽。病人虚而有热者,宜加用之。”鲜蒲公英是清热、解毒、散结的常用药,药理学证实其具有广谱抗癌作用,可抑制白细胞增殖[17-18]。上述四味鲜药合用,养阴与清热并举,凉血与解毒共存,以达邪去正复的目的。

前期研究以鲜中药为主治疗76例急性白血病,结果显示完全缓解37例,部分缓解14例,未缓解25例,总缓解率为67.1%(51/76),取得显著疗效[19]。实验研究表明,四鲜汤的鲜药汁可以升高急性髓系白血病模型小鼠血清中IL-2、IL-3、IFN-γ和TNF-α的水平,降低白细胞表面标志物CD11b和Mac-3水平,对急性粒单核白血病细胞WEHI-3小鼠模型具有良好的治疗和改善作用[20]。

2.3 分型论治

2.3.1 阴虚内热证 邪伏少阴,阴液亏虚,内热渐盛,故临床表现以发热为主,症见手足心热,不欲盖被,咽干,烦热口渴,夜间盗汗,舌红少津,脉细数。治以养阴清热解毒,选用四鲜汤。此为治疗AL阴虚内热证的基本方,其他证型多由此方加减。

2.3.2 阴血亏虚证 温热邪毒内伏骨髓,暗耗精血,营血大伤,故临床表现以贫血为主,症见面色少华,唇甲淡白,头晕心悸,神疲倦怠,舌淡苔白,脉细弱。治以养阴清热,益气养血,选用四鲜汤加党参、阿胶、龟甲胶、熟地黄、制何首乌、当归等药。

2.3.3 热毒炽盛证 热毒侵袭营血,血热炽盛,阴亏血败,故临床表现以高热为主,症见壮热,面红赤,汗大出,渴喜饮冷,口苦热疮,溺短赤,便干结,舌绛红,苔黄燥,脉洪数。治以滋阴凉血,清热解毒,选用四鲜汤加金银花、大青叶、玄参、白头翁、板蓝根等药。

2.3.4 热盛动血证 热郁骨髓由里外发,迫血妄行,络破血溢,故临床表现以出血为主,症见衄血、吐血、溺血、便血、紫斑等,色多鲜红或暗红,舌质红,苔黄少津,脉细数。治以养阴清热,凉血止血,选用四鲜汤加地榆、侧柏叶、牡丹皮、藕节、三七、茜草等药。

2.3.5 邪热阻络证 邪热入血伤髓,髓伤毒伏,骨络不通,故临床表现以骨痛为主,症见胸骨压痛,腰痛,四肢关节疼痛,舌质红,脉细数。治以养阴清热,通络止痛,选用四鲜汤加桑枝、威灵仙、海风藤、川牛膝等药。

2.3.6 热闭清窍证 邪毒上攻,热阻脑络,蒙闭清窍,故主要临床表现为头痛、头胀,视物昏花,恶心呕吐,甚或神昏谵语、躁扰不宁,舌红少津,脉细数。治以养阴清热,清脑开窍,选用四鲜汤加菊花、钩藤、白薇、石决明、紫贝齿、紫石英等药。

3 病案举隅

患者,女,62岁,因“水肿、发热1个月余”于2013年2月26日初诊。患者自述半年前出现牙龈肿痛、出血,神疲气短,下肢行走无力,2013年1月21日于唐山市当地医院完善相关检查,诊断为“急性非淋巴细胞白血病M4”。患者住院行MA(米托蒽醌和阿糖胞苷)方案化疗1周期,出现高热,体温达40℃以上,呕吐,腹泻,全身水肿。经各类抗生素治疗二十余天,仍高烧不退,胸腹腔血性积液,下肢重度水肿,遂转入北京市某医院。经治疗1周后体温下降,在38℃上下波动,然而水肿未见明显改善,遂转中医治疗。刻下症见:一身悉肿,胸腹胀满,胸闷喘息,自觉身热,手足心热,纳差,小便不利,24 h卧床,舌淡苔白,脉浮数。西医诊断:急性非淋巴细胞白血病M4。中医诊断:水肿;发热。辨证:脾湿壅盛,阴虚内热。治法:健脾利水,养阴清热。拟方防己黄芪汤合五皮饮。处方:黄芪30 g,防己10 g,麸炒白术10 g,炙甘草6 g,陈皮10 g,生姜皮10 g,桑白皮15 g,茯苓皮30 g,大腹皮30 g。15剂,1剂/d,水煎服。六鲜汤:鲜蒲公英500 g,鲜小蓟500 g,鲜地黄250 g,鲜白茅根250g,鲜藕节200 g,鲜芦根200 g。15剂,1剂/d,榨汁内服。

2诊:2013年3月13日,患者水肿明显消退,喘息缓解,腹胀减轻,身热稍退,食欲改善,小便量增多,体质量下降,需24 h卧床,舌淡苔白,脉浮数。患者水肿、发热症状均见好转,故临证遣方遵循“效不更方”的原则,原方继服15剂。

3诊:2013年3月28日,患者水肿完全消退,胸腹未见胀满,呼吸通畅,手足心微热,食欲渐进,体力渐复,可坐轮椅外出,舌淡红苔白,脉细数。嘱患者停用防己黄芪汤合五皮饮,单服六鲜汤,用法用量如前。

患者续服六鲜汤半年,体温恢复至正常范围,血常规、骨髓细胞学检查提示完全缓解。后患者间断服用六鲜汤5年直至完全停药。随访至今,健康如常人。

按语:本案患者因温热邪毒内伏,蕴郁骨髓不散,正气御邪无权而发病。邪伏既久,暗耗阴血,虚热渐生,内热渐盛,故见发热。发病后,热毒由里迫外,其性燔灼趋上,聚于局部,出现牙龈红肿。热盛易迫血妄行,灼伤脉络,血溢脉外,故见出血。病邪迁延日久,渐致脏腑虚损,机体气虚血少,故神疲气短,下肢行走无力。患者一经确诊,首先接受化疗,化疗药物通过血脉循环全身,药毒直接与气血相搏,损伤气血,同时重伤脾胃。“诸湿肿满,皆属于脾”,患者化疗1周期后出现重度水肿,王泽民教授考虑因化疗致使脾胃虚弱,运化水液失常,水湿郁于肌腠所致,故将防己黄芪汤中的黄芪用量加倍,五皮饮中的茯苓皮、大腹皮增至常规剂量的3倍,以加强其益气健脾、利水消肿的功效。另外,王泽民教授考虑因化疗极大损伤人体正气,正气愈亏,无力抵抗病邪,致使热毒愈盛,迫蒸于外,患者表现出高热不退。后又因热毒及化疗耗伤阴液,营阴大亏,虚热内生,故出现持续低热。针对发热病机,王泽民教授运用养阴清热、凉血解毒之法,考虑患者发热明显,为加强清热凉血的作用,故在四鲜汤的基础上加用鲜藕节和鲜芦根组成六鲜汤持续治疗,直至患者体温正常,病情完全缓解。

4 结   语

AL是临床最常见的恶性血液肿瘤,病情进展快,早期治疗并发症凶险,特别是老年AL患者缓解率低,不良反应严重,复发率高,预后差[21-22],迫切需要中西医结合治疗以提高临床疗效。王泽民教授在中医理论指导下,总结孙一民的经验,结合数十年临床实践,从温病论治AL,形成其独特的诊疗模式,取得良好疗效。


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(收稿日期:2022-01-28 编辑:蒋凯彪)


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