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田宁基于“一气周流”理论治疗溃疡性结肠炎经验

发布时间:2023-03-14点击量:412

引用:余思思,梁海敏,田宁.田宁基于“一气周流”理论治疗溃疡性结肠炎经验[J].中医药导报,2022,28(9):137-139,153.


溃疡性结肠炎是指累及结直肠的慢性非特异性炎症性疾病,与遗传和免疫等多方面因素有关[1]。临床上以反复腹泻、腹痛、里急后重感或黏液脓血便等为主要表现,其发病缓慢,易反复,是常见的消化系统疾病[2]。近年来,溃疡性结肠炎的发病率呈上升趋势[3-6]。目前临床上常规治疗主要包括水杨酸类制剂、皮质类固醇类药物、免疫抑制剂,以及生物制剂、粪便移植等[7-10],其治疗药物种类繁多,但存在副作用、耐药性及远期疗效不甚理想等方面的不足。中医学将该病归于“痢疾”“肠澼”等范畴,认为其病机属本虚标实,以脾胃虚弱为本,与感受外邪、饮食失节、情志失调等病因有关[11]。大量研究[12-13]表明,中医药治疗溃疡性结肠炎具有明显的优势,尤其是在远期疗效及预防复发等方面有着其不可替代的作用。

田宁,广东省中西医结合医院主任中医师,佛山南海名中医,硕士生导师,擅长运用“一气周流”理论辨治疾病。田宁教授认为本病以中轴脾胃气机升降失常为发病基础,继而影响脏腑气机升降,治疗上重视中土,助中气升降翰旋之用,以复气机升降浮沉之序。正如《四圣心源》言:“土郁则传于四脏……调和五脏之原,职在中宫也。”[14]8笔者有幸跟诊学习多年,现就田宁教授治疗溃疡性结肠炎经验予以总结,以飨同道。

1 一气周流理论

气一元论是中国古代重要的哲学思想之一,它从本体论的角度阐明了物质世界统一于气。黄元御深受此思想影响,开创了中医核心“一气周流”理论。其在《四圣心源》曰:“阴阳未判,一气混茫……清浊之间,是谓中气,中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也”;“人与天地相参也,阴阳肇基,爰有祖气,祖气者,人生之太极也”[14]1-3。人体同属天地之气的运动,气含阴阳,清升为阳,浊降为阴,清浊升降之间是谓中气。己土左旋,升清阳而化火,戊土右转,降浊阴而化水,形成人体循环无端的气机升降浮沉运动[15]。其文中用“中者土也”“阳升于左,半升曰木”“全升化火”“阳降化阴,阴降于右,半降曰金” “全降化水”等,生动地阐释了“一气周流”的理论模型,多概括为“中间之土气斡旋,左路之木火升发,右路之金水敛降”的一气周流模式,即:脾土左升,则肾水温升化左路之肝木,肝木积温成热上升为心火;胃土右降脾土左旋,则心火敛降化右路之肺金,肺金寒凉而成肾水;如此轮轴运转,周流不息。“一气”之于人身,无处不到,无处不升降,其运动遵循左升右降及中气枢轴这种一气变化的规律[16]。

2 病因病机认识

《四圣心源》云:“中气旺则胃降而善纳,脾清而善磨,水谷腐熟,精气滋生,所以无病。”[14]52脾胃为升降枢纽,脾胃健运则升降有权,枢轴轮转。太阴以湿土主令,脾主升清,喜燥恶湿,脾胃虚弱则湿无所运,水湿邪困阻中土,致气化失司,升降失常。田宁教授认为溃疡性结肠炎发病的本质在于脾胃虚弱,无以运化,为水湿所困,升降失调,翰旋失司,致湿浊内生,蕴结肠道,气血凝滞,影响大肠气化传导功能。以中土如轴,四象如轮,中气升降为动力源泉,故“中气衰则升降窒”,“四维之病,悉因于中气”,中气升降失调,气机郁滞,可进一步影响他脏之气化,导致疾病的发生发展。如《景岳全书》言:“泄泻之本,无不由于脾胃。”[17]《素问病机气宜保命集》记载:“独火木旺而脾土损矣。轻则飧泄身热脉洪,谷不能化,重则下痢脓血稠粘。”[18]肝为左路升发之枢,以升为畅,枢轴不利,左升不及,则肝木郁陷,疏泄失职,横克脾土,出现腹痛、泄泻,且进一步影响脾胃之升降,如此恶性循环。肝木愈泄于下,则见里急后重、攻窜作痛、腹痛即泻、泄后痛止。“阳盛于上而生于下……脾土不升,木火失生长之政,一阳沦陷,肾气凘亡,则下寒而病阳虚。”[14]54-55肾者为先天之本,肝木升发上济心火,心火下行以温肾水。久病及肾,肾水不温,脾肾阳虚,见关门不固、五更泻、久泻不止。

3 治法治则

3.1 健脾利湿以助轴运 《四圣心源》云:“胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此。”[14]52中土为一气周流的枢纽,中气健旺,则脾升胃降,方能运化。田宁教授认为本病的根本在于脾胃虚弱,湿为主要病理因素,脾胃为气机升降之枢,以阳气为用,对于一气周流至关重要。故在临床治疗过程中田宁教授通常从健脾利湿入手,在治疗时常以黄芽汤为基础方加减,善用茯苓、白术、人参等健脾之品。茯苓,味甘性平,利水燥土,乃淋癃泄利之神品。《医学衷中参西录》曰:“泻中有补,虽为淡渗之品,实能培土生金,有益于脾胃及肺。”[19]337人参味甘,培补元气。《长沙药解》言:人参“入戊土而益胃气,走己土而助脾阳,治久利亡血之要药。”[20]13甘草走中宫而入脾胃,补脾益气,调和气血之妙药。田宁教授认为湿为阴邪,易伤阳气,湿困脾土源于阳虚,用药上常少佐以干姜燥湿温中,湿邪得以运化。临床上,田宁教授常配以砂仁10~20 g以调滞气,助枢轴运动,黄元御认为砂仁“冲和调达,不伤正气,调理脾胃之上品”[20]180。溃疡性结肠炎为本虚标实之证,以湿热蕴结为标,治疗上常配以黄芩、白头翁、黄连等清热之品,苦寒之品易伤脾胃,故清热药物不宜重用。

3.2 疏肝祛风以畅一气 肝木为阳气半升而化,为左路升发之枢,以升为畅。虽肝木左升,有赖于脾胃之升降,然肝木肺金之升降亦会影响脾胃之升降,“轮轴”相辅相成,互相影响,对整体气机升降调节具有重要作用。《医学衷中参西录·论痢证治法》云:“惟其人先有蕴热,则肝木乘热恣肆,当敛而不敛,又于饮食起居之间感受寒凉,肺金乘寒凉之气,愈施其肃降收涩之权,则金木相犯,交迫于肠中,而痢作矣。”[19]637田宁教授认为肝左主疏泄,肺右主收敛,虽升降以脾胃为枢,但其升降失职亦会进一步影响脾胃,且病久情志失调亦会影响肝气疏泄。肝木郁陷,横克脾土,配以痛泻要方加减,善用柴胡、桂枝条达肝气,牡丹皮疏木清风。肝藏血,肺藏气,肝欲泄而血脱不藏,肺欲敛而气滞不通,气与血结而不通,气滞血瘀,佐之以桔梗、杏仁宣肃肺气,木香行气导滞,赤芍、三七、牡丹皮等活血化瘀。临床上溃疡性结肠炎患者多伴有情志改变,田宁教授常配以香附、郁金等疏肝解郁,嘱患者注意情志调节,适当户外运动。

3.3 温肾暖水以滋源泉 《医宗必读》曰:“肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而肾不损者,故治痢不知补肾,非其治也。”[21]肾者为先天之本,肝木之左升有赖于肾阳的温煦,肾水得心火随肺之右降则不致寒冷,上下相济,一气周流不息,则阴平阳秘不病矣。田宁教授认为脾虚湿困,久病及肾,肾阳虚衰,难以温升,关门不固,出现五更泻、滑脱不禁之病症,治疗常配以四神丸加减,取其温补脾肾、涩肠止泻之功,善用附子温肾水之寒。《雷公炮制药性解》云:“附子为阳中之阳,能补命门衰败之火,以生脾土。”[22]肉桂温阳助升发之力。《玉楸药解》言:“肉桂温暖条畅,大补血中温气,善行滞结。”[20]211

4 验案举隅

4.1 验案1 患者,女,31岁,2020年11月13日初诊。主诉:反复解黏液血便3年,再发1个月。患者诉3年前大量进食冷饮后出现黏液血便,一日三四行。曾行电子肠镜检查+组织病理活检提示“溃疡性结肠炎”,经口服西药治疗后(具体药物不详),症状可缓解,但停药或饮食稍有不慎易反复。1个月前进食生冷后再发解黏液脓血便,一日三四行,凌晨01∶00∶00—04∶00∶00时发作明显,伴腹痛。刻下症见:精神疲倦、乏力,畏寒,四肢不温,易汗出,寐可,纳欠佳,小便调。舌淡红,边有齿痕,苔白厚,脉沉细。西医诊断:溃疡性结肠炎(慢性复发型)。中医诊断:泄泻。辨证:脾肾阳虚。治以健脾温肾。方用四君子汤合四神丸加减,处方:党参10 g,茯苓15 g,白术15 g,干姜10 g,砂仁10 g(后下),木香10 g,黄柏10 g,黄芩10 g,黑顺片15 g(先煎),白芍10 g,补骨脂15 g,吴茱萸5 g,肉豆蔻10 g,地榆15 g,炙甘草10 g。7剂,1剂/d,水煎服,早晚分服。

2诊:2020年11月20日,诉便血减少,时有腹痛,大便一日一至三行,疲倦乏力感减轻,寐可纳欠佳。舌淡红,边有齿痕,苔白稍厚,脉沉细。诸症改善,予上方加炒麦芽10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g。14剂,煎服法同前。

3诊:2020年12月4日,诉已无黏液血便,大便成形,一日一二行,无明显疲倦乏力感,纳寐可。舌淡红,苔白,脉弦滑。守2诊方巩固疗效。7剂,煎服法同前。

后电话随访,患者继续守方加减服药1个月,病情稳定,遂未前来复诊。

按语:该患者为青年女性,因进食大量生冷损伤脾胃,脾阳虚衰,升降反作,运化失司,湿热蕴结大肠而发病,久病及肾,肾水失温,火不暖土,脾肾阳虚。脾胃虚弱,气血生化不足,故见精神疲倦、乏力;中气窒,清阳不升,升降反作,故见腹泻、腹痛;患者病程日长,久病及肾,肾水下寒,脾肾阳虚,无以温化,而见腹泻凌晨发作明显、畏寒肢冷、脉沉细等虚寒证候。本病以脾胃虚弱,升降失常为本,湿热蕴结为标,久病及肾,脾肾阳虚,治当以健脾温肾为主,佐以清热利湿,方用四君子汤合四神丸加减。以四君子合四神丸健脾温肾。其中党参、茯苓、干姜、甘草又含黄芽汤之义,泻水补火,使中气轮转;砂仁、木香和中调气;黄柏、黄芩清利湿热;附子暖水燥土;地榆凉营止血。2诊时患者诸证较前改善,纳仍欠佳,加麦芽、山楂、神曲以调中消食。3诊时患者已基本无明显症状,继续守方巩固疗效。全方健脾温肾,清热利湿,使脾胃得运,湿热得清,肾水得温,复气机升降,顺一气周流。

4.2 验案2 患者,女,37岁,2021年3月16日初诊。主诉:反复解黄色黏液便1年余。患者诉1年余前无明显诱因下开始解烂黄色黏液便,一日二三行,伴里急后重感,时有血便,色鲜红,量中,曾于外院就诊,行电子结肠镜+组织活检提示溃疡性结肠炎(降结肠、乙状结肠、直肠),口服美沙拉嗪及甲泼尼龙治疗后,症状稍有缓解,暂无血便,但仍解烂黄色黏液便,伴里急后重感,遂来诊。刻下症见:精神欠佳,解烂黄色黏液便,一日三至五行,伴里急后重感,腹痛肠鸣,泻后痛减,轻微腹胀,无恶心呕吐,无嗳气反酸,无口干口苦,纳寐欠佳,小便调。舌淡红,苔薄白稍腻,脉弦细。西医诊断:溃疡性结肠炎。中医诊断:泄泻。辨证:肝郁脾虚,治以疏肝健脾。方用痛泻要方加减,处方:防风10 g,白术15 g,陈皮10 g,白芍15 g,党参10 g,茯苓15 g,麸炒枳壳10 g,厚朴10 g,砂仁10 g,牡丹皮10 g,桂枝10 g,炮姜10 g,黄连5 g,甘草10 g。7剂,1剂/d,水煎服,早晚分服。

2诊:2021年3月22日,诉症状有所改善,黄色黏液便较前减少,一日三四行,仍少许腹痛,里急后重感,精神稍有好转,无腹胀,胃纳欠佳,睡眠尚可,小便调。舌淡红,苔薄白微腻,脉弦细。予前方去厚朴,加北柴胡10 g,香附10 g,姜半夏10 g,桔梗10 g,焦神曲10 g,炒麦芽10 g。7剂,煎服法同前。

3诊:2021年3月29日,诉精神尚可,黏液便明显减少,大便稍烂,一日两三行,里急后重感改善,无腹痛腹胀,纳寐尚可,小便调。舌淡红,苔薄白微腻,脉弦细。予2诊方改炮姜为干姜10 g,加黑顺片10 g。14剂,煎服法同前。

4诊:2021年4月12日,诉已无明显黏液便,质成形,一日二三行,无里急后重感,无腹痛腹胀,胃纳睡眠尚可,小便调。舌淡红,苔薄白,脉弦细。予3诊方去黄连、白芍、桂枝。14剂,煎服法同前。

5诊:2021年4月26日,诉已无黏液便,质成形,一日一至三行,无里急后重感,无腹痛腹胀,纳寐尚可,小便调。舌淡红,苔薄白,脉弦细。予4诊方去黑顺片、干姜。14剂,煎服法同前。

后电话随访,患者病情稳定,无不适感。

按语:本案为溃疡性结肠炎患者,属“泄泻”范畴,辨证为肝郁脾虚。中土失运,清浊逆位,故见腹泻、腹胀;肝木郁陷,风木攻伐肠道,故见腹痛肠鸣、泻后痛减、里急后重。田宁教授认为患者本因饮食伤及脾胃,复加情志刺激,中土失运,肝气郁结,肝木郁陷,横克脾土,气机升降失调而发病。治宜疏肝健脾,方予痛泻要方加减。方中党参、茯苓、白术、甘草又含四君之意,佐以陈皮、炮姜、砂仁,健脾运、利水湿,助中轴枢利;枳壳、厚朴下气除满以利右降之机;白芍、桂枝、牡丹皮疏木清风以疏左路之郁;少佐黄连以清郁热。2诊时患者症状改善,询及患者近期工作压力较大,情绪紧张,仍里急后重感,胃纳欠佳,加柴胡、香附以加强升发之用,半夏、桔梗荡涤除滞助右降之机,神曲、麦芽调中消食。3诊时诸症进一步缓解,改炮姜为干姜,增强燥湿温中之效,加黑顺片以补木气之根,助升发之力。4诊时患者诸症已明显改善,恐清热疏散太过,遂去桂枝、白芍、黄连。5诊时患者诸症已基本缓解,遂以调养脾胃为主。全方共奏疏肝健脾、清热利湿之功,健脾胃以复中轴运化,疏肝清木以升达郁陷之肝木,中土翰旋,气机升降相依,一气周流畅则病愈。

5 结   语

黄元御指出:“四维之病,悉因于中气。”[14]52其“一气周流”理论,首重中气,同时兼治四维,恢复气机升降浮沉,以达畅一气周流之目的。田宁教授认为,溃疡性结肠炎皆因脾胃虚弱,气机升降失调所致,运用“一气周流”理论辨治,首要重视中土,恢复中气升降翰旋之用,顺达肝木之升发,温肾以助金水敛降收藏之机,使人体之气恢复升降浮沉之序,一气周流畅而不息,疾病则愈。


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(收稿日期:2022-03-22 编辑:时格格)


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