杜少辉应用经方论治胃癌经验

引用：朱燕娴，杜少辉，黄玮，招伟成，杨晖.杜少辉应用经方论治胃癌经验[J].中医药导报,2022,28(11):114-116.

胃癌（gastric carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似于胃炎的症状，主要是上腹饱胀不适、上腹隐痛、乏力消瘦[1]。晚期胃癌患者5年生存率低于30%[2]。胃癌的发生进展是一个多步骤、多因素参与的递进的过程[3]。国家癌症中心2019年1月的数据显示，胃癌在我国男性恶性肿瘤中的发病率仍位居第2位，在女性中位居第4位[4]。目前胃癌的治疗主要是手术外科治疗，术后放化疗。手术切除极大提高了胃癌患者的存活率，但由于手术对胃结构的破坏，致使胃功能失常，常见倾倒综合征等并发症[5]。放化疗能有效杀伤癌细胞，但不良反应明显，包括食欲不振、腹胀、睡眠障碍、乏力等，甚则骨髓抑制。中医药治疗胃癌可以缓解患者不良反应，提高生活质量，有效抑制胃癌的复发和转移[6]。杜少辉教授，深圳市中医院老年病科学科带头人，博士生导师，师从国医大师邓铁涛及火神派传人卢崇汉，道崇扶阳，法宗钱塘。其认为胃癌的病因病机为本虚标实，本为脾土虚寒，标为心、胃、胆热，寒热错杂，升降失调，运化失司，痰瘀内生，痰瘀互结于胃，治疗应扶正祛邪，温太阴脾土，泻心、胆、胃之热，寒热并治，化痰散瘀，善用经方治疗胃癌。笔者有幸跟师学习，现将杜少辉应用经方论治胃癌的经验总结如下，以飨同道。

1 胃癌的病因病机

中国古代文献无“胃癌”的病名记载，但有对胃癌相关临床症状的描述有所记载。如张仲景《金匮要略》记载：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃。”[7]直到近代张锡纯第一次提出“胃癌”这一病名，其在《医学衷中参西录》中言：“至西人则名为胃癌，所谓癌者，如山石之有岩，其形凸出也。”[8]根据中华中医药学会发布的《肿瘤中医诊疗指南》，胃癌分为肝气犯胃、胃热伤阴、气滞血瘀、痰湿凝结、脾胃虚寒、气血亏虚六大证型[9]。徐基平认为胃癌术后早期常见肝胃不和证型，正在放化疗的患者常见脾胃虚弱证型，术后、放化疗后的患者常见气血双亏证型[10]。周岱翰认为胃癌发病以全身正气亏虚为本，以痰湿瘀毒互结为标，治疗上以顾护胃气、健脾补血为主，兼以调理气机，从而达到补其气，行其滞之目的[11]。王三虎认为，胃癌是多种因素的作用下，胃失和降，寒热胶结，夹瘀夹痰，结聚成块，盘据胃脘而成，以寒热胶结为核心，以寒热并用、辛开苦降、化痰祛瘀为基本治法[12]。贾英杰认为，胃癌核心病机是脾胃虚弱，浊毒內蕴，治以健脾和胃以及黜浊解毒并用为主的“通补法”[13]。刘沈林认为，胃癌患者脾胃虚弱，正气亏虚，无力抗邪，癌毒深陷，癥积日久，确立了以健脾养正、消癥散结为主的治疗方法，创制了健脾养正消癥方[14]。王行宽认为胃癌发病，瘀毒并见，应该辨证施治，勿忘治肝，解毒化瘀贯穿治疗始终，祛邪务尽，泻毒化瘀以清肃残余之邪[15]。

杜少辉从事临床工作30余年，行辨理施治之学，以六经气化理论为指导，认为胃癌的病因病机为本虚标实，本为脾土虚寒，标为心、胃、胆热，寒热错杂，升降失调，运化失司，痰瘀内生，痰瘀互结于胃，治疗应扶正祛邪，温太阴脾土，泻心、胆、胃之热，寒热并治，化痰散瘀。

2 杜少辉应用经方化裁治疗胃癌

杜少辉认为，胃失和降，心火不降，上热下寒，寒热不调之胃癌，用半夏泻心汤辛开苦降，泻心火之热，平调寒热；太阴脾土虚寒兼表虚易感，而心胃不降之胃癌，用附子泻心汤合桂枝人参汤温阳泻热，温脾土之虚寒，泻心胃之热，寒热同调；少阳胆热，太阴脾土虚寒之胃癌，用柴胡桂枝干姜汤泻少阳胆热，温太阴虚寒，补虚泻实。

2.1 辛开苦降，泻心火之热，调和寒热 《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇第二》云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”[16]临床常见于胃癌出现胃失和降，心火不降，上热下寒，寒热不调的非手术患者。胃失和降则上腹饱胀不适，恶心欲呕，心火不降则眠差，易上火，下寒则手足冷、夜尿多。治疗为辛开苦降，泻心火之热，调和寒热，则上不热下不寒。故杜少辉用半夏泻心汤加减化裁治疗胃癌。半夏泻心汤由半夏、黄连、黄芩、甘草、干姜、大枣、人参组成。半夏燥湿和胃；黄芩、黄连泻心下之热；干姜温阳散寒，平调寒热使脏腑阴阳得以平衡，辛开苦降使气机升降得以调畅；人参、大枣、甘草补益中土之气。另加附子合干姜温阳散寒，白术、茯苓等以助人参补益中胃之气，加全蝎、蜈蚣等活血散积。

2.2 温阳泻热，温脾土之虚寒，泻心胃之热 《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇第二》云：“心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之”；“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解，桂枝人参汤主之”[16]。临床上常见于胃癌术后倾倒综合征的患者。倾倒综合征是由于术后胃的储存减少，排空过速引起胃肠道及血管舒缩症状，主要表现为胃脘部不适、恶心、纳差等胃肠道症状，并伴有心烦、怕冷、出汗多等症状[5]。常见于太阴脾土虚寒兼表虚易感，而心胃不降的上热下寒患者。治宜温阳泻热，温脾土之阳兼固表，泻心胃之热，寒热并治。故杜少辉用附子泻心汤合桂枝人参汤加减以治之。附子泻心汤由大黄、黄连、黄芩、炮附子组成。附子发挥温阳散寒之长；黄连清热祛湿，尤其善泻心胃之火；黄芩清热燥湿，能泻中焦实火；大黄泻热和胃、破血祛瘀之功，诸药合用，共奏扶阳泻热、寒热并治之功。桂枝人参汤由桂枝、人参、白术、干姜、炙甘草组成。桂枝散寒而走中焦，兼祛表邪，干姜、人参、白术、甘草甘温助附子以温补脾土。另附子大起坎阳以益太阳之表阳[17]；加杜仲、牛膝助附子补肾，以先天补后天；黄芪大补元气而化瘀，益气固表；三七活血化瘀以散积。

2.3 泻少阳胆热，温太阴虚寒，寒热并调 《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇第二》云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”[16]临床上常见于胃癌术后化疗中出现不良反应的少阳胆热，太阴脾土虚寒的患者，表现为双下肢浮肿，小便不畅，胸闷，口干口苦，易出汗等不适。治疗为泻少阳胆热，温太阴虚寒，寒热同治。故杜少辉用柴胡桂枝干姜汤加减以治之。柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、黄芩、牡蛎、天花粉、炙甘草组成。柴胡升达胆气；桂枝调木气，入肝胆而散遏抑；两者与黄芩相伍，一升胆气,一清胆热；干姜辛热散寒；炙甘草助干姜补益脾土；牡蛎降少阳胆气；天花粉生津补虚。另加五苓散利水渗湿，猪苓、茯苓、白术、泽泻利水渗湿，桂枝助阳化气。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，男，80岁，2018年10月20日初诊。主诉：上腹部饱胀2年余。2018年7月因上腹部饱胀不适于外院就诊，行胃镜检查示胃癌。因年老未行手术治疗，现为求中医治疗来杜少辉门诊处就诊。现症见：上腹部饱胀不适，手足冷，眠差，易上火，易心烦，耳鸣，口干，易饥，体质量下降10 kg，夜尿多，大便正常。舌淡边尖红，苔腻，脉细紧。西医诊断：胃癌。中医诊断：积聚病（寒热错杂证）。治法：辛开苦降，调和寒热。方用半夏泻心汤加减，处方：法半夏9 g，干姜18 g，黄连3 g，淡附片18 g，桂枝18 g，太子参30 g，白术30 g，茯苓20 g，砂仁9 g，枳壳18 g，陈皮12 g，吴茱萸6 g，甘草6 g。颗粒剂10剂，1剂/d，用水200 mL冲服，分两次服。

2诊：2018年11月2日，诉手足冷明显缓解，眠差好转，无耳鸣，现咽痛，稍口苦，纳可，二便调。舌淡红苔白稍腻，脉弦。予前方，淡附片增至30 g，法半夏增至15 g。颗粒剂20剂，1剂/d，用水200 mL冲服，分两次服。

3诊：2018年11月23日，诉诸症改善，纳可，二便调。舌淡红苔稍腻，脉弦。予2诊处方，淡附片增至60 g，桂枝增至30 g，太子参改党参30 g，去黄连、吴茱萸，加草豆蔻30 g，全蝎3 g，蜈蚣4 g。颗粒剂10剂，1剂/d，用水200 mL冲服，分两次服。

此后患者间断就诊，随访至2021年12月3日，患者诉上腹部饱胀不适、疲劳改善，眠可，纳一般，二便调。2019年12月31日复查胃镜提示胃癌较前无明显增大。

按语：脾失健运，胃失和降，而少阴君火不随胃土而降，上逆生热，脾土虚寒，寒热不调。此患者胃失和降，则上腹部饱胀不适、易饥；上热、少阴君火之热则眠差、易心烦；下寒则手足冷；肝火上炎则耳鸣。杜少辉予半夏泻心汤加减，辛开苦降，益气和胃，泻少阴君火之热，调和寒热。加附子、桂枝合干姜温阳散寒[18]；白术、茯苓、陈皮补益中土；健脾化湿；砂仁、枳壳行气燥湿；加吴茱萸合黄连左金丸泻肝火。2诊时患者咽痛口苦，乃阳明胃气不降[19]，附子加量以温阳散寒，法半夏加量以燥湿和胃，降阳明胃土之气[20]。3诊时患者诸症好转，附子、桂枝加量，温中焦之阳以散寒，无火热之象故去黄连、吴茱萸，改太子参为党参，苔稍腻，乃寒湿郁结，故用草豆蔻温燥寒湿，运行郁浊，推宕陈宿[20]，加全蝎、蜈蚣化结破积。

3.2 验案2 患者，女，74岁，2017年11月30日初诊。主诉：胃癌术后胃脘隐痛、易疲劳1个月余。2017年患者因胃脘痛、食欲不振于当地医院就诊，查胃肠镜病理示胃体大弯低分化癌。于当地医院行胃癌切除术，术后病理示：胃体大弯浅表凹陷性低分化癌,部分为印戒细胞癌。无放化疗，术后予营养支持以及对症等治疗后出院。现因术后易疲劳等不适遂至杜教授门诊就诊。现症见：胃脘痛，食欲不振，易疲劳,汗多，怕冷，易感冒，眠差，心烦，二便调，舌淡胖苔白腻，脉细紧。西医诊断：胃癌。中医诊断：积聚病（脾胃虚寒证）。治法：温补表里。方选桂枝人参汤加减，处方：桂枝15 g，党参30 g，白术15 g，干姜15 g，黑顺片（先煎）15 g，黄连6 g，砂仁（后下）12 g，枳壳15 g，茯苓20 g，姜半夏12 g，乌药15 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服（黑顺片先煎2 h，再纳他药煮30 min），分早晚饭后温服。

2诊：2017年12月9日，胃脘痛、纳差、眠差、易疲劳、汗多缓解，舌脉同前。予前方，黑顺片增至30 g，加黄芪15 g，三七（冲服）3 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服（黑顺片先煎2 h，再纳他药煮30 min），分早晚饭后温服。

此后随证加减治疗，2018年3月23日复诊：乏力再作，纳差，汗多，腰痛，眠可，二便调，舌淡胖苔白腻，脉弦。予2诊处方，黑顺片增至60 g，干姜增至60 g，砂仁增至15 g，黄芪增至60 g，加牛膝20 g，杜仲20 g。7剂，1剂/d，水煎服（黑顺片先煎2 h，再纳他药煮30 min），分早晚饭后温服。

随访至2021年8月13日，患者诉疲劳间作，纳可，眠一般，二便调。2018年7月11日复查癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原153（CA153）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原724（CA724）均在正常范围。2018年7月12日复查全腹CT，与2017年10月7日片比较：胃癌术后改变，术区未见明确复发征象。

按语：太阳表虚，弱势之阳而温煦不足，太阳表虚内合太阴虚寒，脾土不升，心胃上逆，气机失调。此患者中焦虚寒、土气不足则食欲不振、舌淡胖苔白腻、脉细紧；表虚不固则汗多，易感冒；年老体虚，则易疲劳；心胃不降则胃痛、眠差、心烦。杜少辉予附子泻心汤合桂枝人参汤加减，温阳泻热，温脾土之阳兼固表，泻心胃之热，寒热并治。患者年老体虚，去大黄，加茯苓健脾化湿，砂仁、枳壳行气燥湿，半夏燥湿和胃土之气，乌药助温中焦土气。2诊时患者症状好转，附子加量以培元，加黄芪大补先天之气，益中土之气，加三七通脉行瘀。数月后复诊，患者乏力再发，纳差，腰痛，杜少辉在前方的基础上，附子加量以培元阳助后天，干姜、黄芪加量以温补中焦土气，砂仁加量以行气燥湿，加杜仲、牛膝补肾强腰。

3.3 验案3 患者，女，73岁，2019年7月8日初诊。主诉：双下肢浮肿2个月余。2012年9月因腹痛间作于外院查超声胃镜示：胃体癌，UT3NO。病理示：低分化腺癌。胃肠钡餐检查示：胃体上部小弯侧病变，考虑恶性浅表性溃疡可能性大。住院行胃癌切除术，术后病理示：（胃大体）镜检为胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，Luaren分型为弥漫型，局限于胃壁粘膜层；未见明确脉管及神经束侵犯。网膜组织未见癌。化疗使用奥沙利铂+替吉奥治疗，已完成第1个疗程。因化疗后出现双下肢浮肿，遂来杜少辉门诊处就诊，现症见：双下肢浮肿，眠差，纳差，平素易上火，汗多，头汗甚，口苦，胸闷，小便不利，大便正常。舌淡红苔薄黄，脉弦紧。西医诊断：胃癌。中医诊断：积聚病、水肿病（脾阳虚衰证）。治法：和解温脾利水。方用柴胡桂枝干姜汤合五苓散加减，处方：北柴胡18 g，桂枝18 g，黄芩10 g，天花粉20 g，牡蛎20 g，白术30 g，茯苓30 g，泽泻20 g，淡附片18 g，干姜18 g，党参30 g，陈皮12 g，砂仁9 g，枳壳18 g，法半夏9 g，蒲黄12 g，牛膝10 g，甘草6 g。

2诊：2019年7月15日，诉双下肢浮肿好转，乏力。舌淡胖苔润，脉弱。予前方，淡附片增至30 g，干姜增至30 g，桂枝增至30 g，去泽泻、蒲黄，加黄芪60 g。

随访至2022年3月1日，患者下肢浮肿未作，纳一般，眠可，二便正常。2019年12月30日复查癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原199（CA199）均正常。全腹增强CT示：胃癌术后改变，食管贲门及部分小肠呈术后改变，吻合口未见明显复发征象。

按语：饮食入胃，赖肝之疏泄、胆气舒发，胆木郁热，胃失和降，太阴脾土虚寒则运化失司。此少阳胆气郁热，失于疏泄则胸闷、口苦、舌红苔黄脉弦；火热上炎则口渴、头汗出；少阳胆热上扰心神则眠差；脾主运化，脾阳不足，失于温煦，运化不济则纳差、脉紧；脾土虚寒、脾不为胃行其津液则小便不利、下肢浮肿。故杜少辉以柴胡桂枝干姜汤合五苓散加减，泻少阳胆热，温脾土虚寒，寒热并调，脾为胃行其津液而散水气。加附片补下焦生阳助脾土之阳，党参补脾益气，陈皮健脾化湿，砂仁、枳壳、半夏燥湿，加蒲黄、牛膝助五苓散以利水气。2诊时患者水肿好转，故去泽泻、蒲黄。乏力、舌淡胖苔润，脉弱，为阳不化气、气不化水，大附子、干姜、桂枝加量以助阳化气，加黄芪大补元气。

参考文献

[1]胃癌诊疗规范(2018年版)[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2019，5(1)：55-82.

[2]闫隔，赵娜，张营.内镜下黏膜切除术后病理检查对胃癌及胃癌前病变患者诊断ROC曲线的影响[J].湖北民族大学学报(医学版)，2022，39(2)：84-86.

[3]张迪，何晶，牛海文.胃癌的治疗进展[J].新疆医学，2021，51(4)：464-467.

[4]周东辉，吴璇，钭赉振，等.晚期胃癌分子靶向治疗和免疫治疗的研究进展[J].浙江医学，2020，42(3)：203-208.

[5]李晓彤，李慧杰，李秀荣.中医药在胃癌术后并发症中的应用探讨[J].中国中西医结合消化杂志，2021，29(5)：370-372.

[6]刘秀彬，王猛，田静，等.中医中药在胃癌化疗应用的研究进展[J].中国中西医结合外科杂志，2019，25(4)：636-640.

[7]张仲景.金匮要略[M].北京：中国医药科技出版社，2016.

[8]张锡纯.医学衷中参西录[M].李点，张宇清，魏一苇，等，整理.北京：化学工业出版社，2018.

[9]中华中医药学会.肿瘤中医诊疗指南：ZYYXH/T136~156-2008[S].北京：中国中医药出版社，2008：22.

[10]康宁，徐基平.徐基平运用中医药辅助治疗胃癌经验[J].湖南中医杂志，2021，37(5)：37-39.

[11]戴黎颖，刘展华.周岱翰教授治疗胃癌临证经验[J].天津中医药，2018，35(10)：721-723.

[12]王三虎.王三虎诊治胃癌经验[J].四川中医，2017，35(12)：202-203.

[13]邓仁芬，姚杨，廖冬颖，等.贾英杰教授“通补法”治疗胃癌经验[J].天津中医药，2021，38(11)：1368-1371.

[14]强永虎，刘沈林.刘沈林运用健脾养正、消癥散结法治疗晚期胃癌经验述要[J].中医肿瘤学杂志，2022，4(1)：64-68.

[15]王小菊，王智贤，吴彬才，等.全国名中医王行宽从“瘀毒”论治胃癌经验撮要[J].湖南中医药大学学报，2020，40(10)：1249-1252.

[16]张志聪.伤寒论集注[M].北京：中国中医药出版社，2009.

[17]卢铸之，卢永定，卢崇汉.卢氏临证实验录[M].卢玮，整理.上海：上海科学技术文献出版社，2012.

[18]张志聪.张志聪医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：1085.

[19]卢铸之，卢永定，卢崇汉.卢氏药物配合阐述[M].卢玮，整理.上海：上海科学技术文献出版社，2012.

[20]黄元御.玉楸药解[M].麻瑞亭，点校.北京：人民卫生出版社，2015.

（收稿日期：2022-04-16 编辑：刘国华）