张琼运用柴葛解肌汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期经验

引用：马秋晓，张新宇，崔力心，张琼.张琼运用柴葛解肌汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期经验[J].中医药导报,2022,28(11):91-93.

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）由多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈导致，临床症状以咳嗽、咳痰、喘息为主，常因外感诱发急性加重[1-3]。COPD严重危害患者的生存和生活质量，预计COPD的发病率在未来40年仍会继续上升，至2060年每年超过540万人死于COPD及其相关疾病[4]。预防急性加重风险和改善患者的临床症状是COPD治疗的重点，尽管目前支气管扩张剂的使用可改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者部分临床症状，但急性加重期患者临床症状的特异性为该病的治疗带来巨大挑战[5]。中医根据临床症状将其归属于“肺胀”范畴，“辨证论治，标本兼治”是中医药治疗COPD的特色和优势，中医药在改善AECOPD患者的临床症状、肺功能及提高患者的生活质量等方面疗效显著[6]。

张琼教授，博士生导师，从事中西医结合防治呼吸系统疾病的临床、科研和教学工作近三十年，在中医治疗AECOPD方面，具有丰富的临床经验。其认为治疗本病应遵循急则治其标、缓则治其本的原则，以表里同治、标本兼治为法。基于“异病同治”的思想，张琼教授临床应用柴葛解肌汤加减治疗因外感诱发的AECOPD，临床疗效显著。笔者有幸跟师随诊多年，获益良多，现将其运用柴葛解肌汤加减治疗AECOPD经验总结如下。

1 柴葛解肌汤加减治疗AECOPD的辨证要点

1.1  外感是重要诱因 在六经辨证体系中，太阳主一身之表，外感六淫邪气可由太阳经侵犯人体；邪气郁闭肺，肺气宣降失常则喘；邪气入里化热则阳明、少阳受之，可出现咳黄痰、口干、咽干咽痛等症状[7]。COPD本虚标实，常因外感而诱发急性加重，如秦景明在《症因脉治》中云：“肺胀之因，内有郁结，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣”。肺虚卫外不固，易感受风寒外邪。若不慎外感，正气奋起抗邪，正邪交争，肺气亏虚抗邪无力，病邪传变，由表入里化热，则患者表证里证均有。风寒邪气初犯太阳经脉可出现头痛、恶寒、身热等表证表现。风寒邪气入里易与体内潴留日久之痰浊交结于气道，郁而化热。外邪与痰浊交阻壅结于气道，可出现咳逆，喘息痰鸣，口干口渴，咽干咽痛，舌苔厚腻，脉弦滑等里证表现。

1.2痰热是关键病理因素  COPD以肺脾肾三脏亏虚为本，痰瘀潴留交阻为其标实。AECOPD患者的炎症反应与中医痰热相关[8-9]；痰热既是AECOPD的病理产物，亦是促使该病发展变化的关键病理因素。COPD患者肺气亏虚，易受外邪侵袭，肺失宣降，脾肾运化功能失调，正气本虚，易聚湿生痰，失于运化，痰聚生热。急性加重期外邪与痰热相互影响，痰热之证明显。痰热壅滞于肺，肺失宣降，则进一步加重患者咳痰喘的临床症状。

COPD患者常因外邪引动内因致急性发作，且外邪与痰浊、水饮、血瘀等病理产物相互胶着，导致气血津液代谢失常，进一步阻碍气机，壅塞气道；气机逆乱，正气越虚损伤愈重，损伤亦会进一步加重正虚，从而形成一个恶性闭环，威胁患者的生命[10]。“邪之所凑，其气必虚”。肺气亏虚，外感六淫邪气，正虚抗邪无力则入里化热，痰热壅滞于肺则严重影响患者的呼吸功能，患者喘憋加重；肺脾肾本虚，则咳喘无力。“本虚”与“标实”共存，且两者相互作用，严重影响患者的生存质量。故在治疗上需遵循急则治其标，缓则治其本的原则：前期以疏散外邪，清肺化痰为主；后期以培补肺脾肾三脏元气为主，扶正固本，提高患者的抗病能力，降低急性加重的风险。

2 柴葛解肌汤加减治疗AECOPD的临证用药

2.1 疏散透邪，清泄肺热  COPD患者外感风寒未能及时解除，循经入里郁而化热；急性加重期痰热郁肺则可出现咳嗽，咳黄痰或白痰，亦可见发热恶寒，头痛，咽干咽痛，舌质红苔白厚腻，脉弦滑等。急性加重期主要以邪实为主，但始终伴随虚证，如气短、乏力、少气懒言等。治疗上当遵循急则治其标，缓则治其本的原则，抓主主要矛盾，辨证论治。急性加重初期，表证里证均有，治疗则以疏散透邪，清泄肺热为主；经治疗表证缓解后，应根据病邪传变情况，表里同治，扶正固本，增强患者的抗病能力。

柴葛解肌汤首载于明代陶华的《伤寒六书》，其谓：“治足阳明胃经受症，目痛鼻干，不眠头痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病，其正阳明腑病，别有治法”。该方主治因外感风寒表证不解，入里郁而化热的邪犯三阳病证，是解肌清热的代表方。柴葛解肌汤加减治疗AECOPD外感风寒、痰热郁肺证患者疗效颇佳。

2.2 治法用药 中医药治疗AECOPD多以清肺化痰祛瘀，理气平喘为主。COPD患者早期急性加重多以痰热郁肺、痰浊阻肺证为主。中医药运用清热化痰法可降低AECOPD的炎症反应，改善患者咳嗽、咳痰及喘息等临床症状[11-13]。若患者病情反复迁延，晚期急性加重多以理气化痰、补益脾肾为主[14-16]。中医药在改善咳嗽、咳痰、喘息等临床症状，延缓病情的进展，以及提高患者的生活质量方面具有明显优势。

张琼教授认为疏散透邪，清泄肺热是治疗AECOPD（外感风邪，痰热郁肺证）的关键所在，临证时常运用柴葛解肌汤加减治疗此类AECOPD。全方由柴胡、葛根、甘草、黄芩、羌活、白芷、芍药、桔梗组成，原方用于表不解而里有热者[17]。COPD为患者的基础疾病，初期表邪入里痰热亦明显，故葛根清邪内热，柴胡疏散透邪，共为君药；黄芩、石膏清泄肺热，羌活、白芷辛散解表俱为臣药；兼以桔梗宣畅肺气，芍药清热养阴；诸药共奏透邪清热之效。在此基础上，针对咳喘重者，加麻黄、杏仁、穿山龙等宣肺止咳平喘；喘憋明显者，加薤白行气导滞；肺阴亏虚明显者，加南沙参、知母、麦冬等养阴润燥；心烦失眠者，加百合、酸枣仁养心心安神；头痛明显者，加防风、川芎等祛风止痛。由于COPD患者以肺气亏虚为主，病情易反复发作，日久则脾肾受累。久病患者在急性加重期常本虚标实，表邪入里化热初期以治标为主，后期需培补元气。患者在表邪、痰热证缓解后，可予百合、南沙参益气养阴润肺；茯苓、白术补气健脾；熟地黄、山药等补肾益气。后期肺脾肾兼顾，扶正固本，以提高患者的抗病能力，降低急性加重风险。

3  验案举隅

3.1 病案1 患者，男，69岁，2018年3月3日初诊。主诉：反复咳喘10年余，加重1周。患者慢性咳喘病史10年余，既往吸烟史30余年，近10年活动后胸闷气短，反复咳嗽、咳痰，曾于当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，1周前外感风寒出现咳嗽、咳痰伴喘憋加重。刻下症见：咳嗽、咳痰伴喘憋，黄痰，量多，身热恶寒，鼻塞头痛，纳寐可，大便干，小便黄。舌质暗红，苔白腻，脉滑略数。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中医诊断：肺胀；辨证：外感风寒，痰热郁肺。治以疏散解表，清泄肺热。方选柴葛解肌汤加减，处方：柴胡15 g，葛根30 g，黄芩10 g，白芍12 g，桔梗15 g，羌活12 g，石膏30 g，白芷15 g，苦杏仁10 g，麻黄6 g，前胡15 g，穿山龙30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

2诊：2018年3月10日，诉诸症较前明显好转，喘憋减轻，黄痰量减少，无明显鼻塞头痛，偶有口干，纳寐一般，二便调。舌质暗红，苔白稍厚，脉弦滑。予上方去前胡、羌活、石膏、黄芩，加山药15 g，熟地黄30 g，南沙参30 g，茯苓15 g。7剂，煎服法同前。

3诊：2018年3月17日，诉无明显喘憋，偶尔咳嗽，少量白色黏痰，纳寐可，二便调。舌质暗红，苔白，脉弦。予2诊方去麻黄、苦杏仁。14剂，煎服法同前。

后随访，患者诉诸症皆轻，体力较前明显改善。

按语：本案患者为老年男性，间断咳喘10余年，久病体虚，外感风寒，正气抗邪无力，正邪交争于表，痰热郁阻于肺，故咳嗽、咳痰明显，痰量多色黄；风邪束于肌表，故出现身热恶寒，鼻塞头痛之症；里热炽盛，则口干、大便干等里热之症明显。故治当以疏散解表、清泄肺热，故用柴葛解肌汤加减治疗。方中柴胡、葛根为君药，疏散透邪，解肌清热；石膏、黄芩为臣药，清泄肺之邪热；佐以羌活、白芷等祛风解表，疏散在表之邪。多味药物配伍而用，量大力专，疏散透邪，宣畅气机，清里热，速奏药效。2诊时患者痰热症状较前明显缓解，故去石膏、黄芩等清泄里热之药，佐以南沙参养阴清肺，同时以熟地黄、山药、茯苓补益脾肾之气，标本兼治，清温相伍。3诊时患者表证、热证均不明显，故去麻黄、杏仁，继予山药、茯苓、熟地黄等药。本案治疗特点：在患者起病初期以清除表邪，清肺泄热为主，用药力大量专。随着患者症状缓解，后期以扶正固本为主，补肺健脾益肾，培补元气，标本兼顾，以期降低患者未来急性加重风险。

3.2 病案2 患者，女，65岁，2018年4月19日初诊。主诉：咳嗽、咳痰伴头痛10 d。5年前因反复咳嗽、咳痰就诊，肺功能检查显示：（1）FEV1%：64.8%；（2）FEV1/FVC：59.58%。诊断为慢性阻塞性肺疾病。10 d前因吹风后咳嗽、咳痰加重，伴头痛，自服感冒清热颗粒症状无明显好转。刻下症见：咳嗽、咳痰伴头痛，痰黄量少多，无明显胸闷喘憋，咽干咽痛，乏力明显，纳一般，心烦失眠，二便可。舌质红，苔白略厚腻，脉弦滑。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中医诊断：肺胀；辨证：风邪袭表，痰热郁肺。治以疏风散邪，清泄肺热。方用柴葛解肌汤加减，处方：黄芩15 g，柴胡15 g，葛根30 g，白芷15 g，白芍12 g，羌活12 g，荆芥10 g，石膏30 g，知母10 g，薤白12 g，炙甘草6 g，藁本10 g，百合20 g，酸枣仁30 g，防风15 g，川芎10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

2诊：2018年4月26日，诉咳嗽较前略好转，咳少量白色黏痰，头疼较前明显好转，纳可，睡眠较前好转，仍心烦，二便调。舌质淡红，苔白，脉弦滑。效不更方，予上方去荆芥、白芷，加合欢皮30 g，郁金12 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2018年5月10日，诉偶有咳嗽、咳痰，无头痛，偶有心烦失眠，稍有乏力，纳可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉弦。虑患者诸症好转，里热已不明显，但仍偶有失眠。予2诊方去石膏、黄芩、葛根、白芷，加白术12 g，茯苓15 g，黄芪30 g。14剂，煎服法同前。

4诊：2018年5月24日，诉诸症缓解，偶有心烦失眠，病情平稳。续服3诊方，14剂，煎服法同前。

后随访，患者诸症未再复发，体力较前明显好转。

按语：本案患者为老年女性，反复出现咳嗽、咳痰，既往慢性阻塞性肺疾病诊断明确，平素情绪易紧张，此次因吹风后咳嗽、咳痰加重并伴头痛、乏力、心烦、舌质红、苔白腻。四诊合参，慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断明确，既有风寒表证亦有肺热里证，故予柴葛解肌汤加减。痰黄表明肺热之证明显，遂予黄芩、柴胡为君清泄肺热；因风邪袭表，头痛明显，予白芷、羌活为臣疏散风邪，祛风止痛；因患者情绪易紧张，心烦失眠明显，遂佐以予石膏、知母、百合、酸枣仁清心除烦、养心安神；甘草调和诸药。2诊时患者咳嗽、咳痰等肺热诸症好转，但仍有心烦失眠，治疗当以清肺化痰，理气解郁。遂去荆芥、白芷解表之药，加合欢皮、郁金解郁安神。3诊时患者肺卫表证及肺热里证均明显好转，但仍乏力明显，此时治疗当以健脾益气，遂予白术、茯苓、黄芪等药扶正固表。4诊时患者病情平稳，继以益气固表为法，培补患者肺脾之正气，兼以解郁安神。本案的治疗特点即在辨证论治的基础上，急则治其标，缓则治其本。患者平素情绪不稳定，益心烦失眠，此次因吹风后起病，初期虚实夹杂，以祛邪为主，故治以祛风解表、清泄里热、兼以宣肺化痰；后期以扶正为主，兼以解郁安神，标本同治，因势利导，顺其生机。

4 结   语

张琼教授根据多年临床经验认为，AECOPD病机本虚标实，治疗当遵循急则治其标，缓则治其本的原则。若患者因外感引起急性加重，风邪束表，里热炽盛，痰热于肺，可灵活应用柴葛解肌汤加减，疏散透邪、内清郁热，以达表里同治的功效。后期则标本兼治，扶正固本，改善患者的临床症状，提高患者生活质量，降低急性加重风险。

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（收稿日期：2022-06-10 编辑：时格格）