柳宝诒养阴法治疗妇产科疾病特色探析

引用：肖晓雅，展照双.柳宝诒养阴法治疗妇产科疾病特色探析[J].中医药导报,2022,28(7):138-140,144.

柳宝诒，生于1842年，卒于1901年，江苏江阴人，字谷孙，号冠群，人称“冠先生”，又号惜余主人，毕生致力于伏气温病的研究。柳宝诒遵《黄帝内经》，承《伤寒杂病论》，汇百家之长，结合自身临床实践，著有《温热逢源》《柳宝诒医案》《柳宝诒医论医案》《惜余医案》等，其不仅精于温病，且善治妇科，对经带胎产诸疾的辨治独具特色，将伏气温病“当步步顾护阴液”的学术思想贯穿于妇产科疾病的治疗中。本文通过研读《柳宝诒医案》《柳宝诒医论医案》妇产科病验案91则，对其在妇科疾病的诊疗、用药特色略作探析，旨在丰富妇科病的诊治思路。

1 诊疗精当，养阴有法

1.1 畅气养阴治痛经 柳宝诒强调痛经不一定皆为寒证，认为肝气郁滞，下陷奇经，或化火烁血成瘀皆可发为痛经，以“少腹块痛，经漏紫而不畅”、“少腹刺痛，经速而少”等为特征，治疗当以疏理肝气为主。肝为刚脏，体阴而用阳，且肝气郁久有化火伤阴之势，若仅以辛香理气之品，恐有耗血伤阴之嫌，故柳宝诒常在理气之药中加入调肝顾阴之品，刚柔相济，肝阴得养，肝血充足，才能为肝脏更好地调和情志、调畅气机提供物质基础[1]。如其在理气药物的选择上多以川楝子、枳壳、香橼皮、青皮、香附等理气之药中加入丹参、牡丹皮、郁金等苦寒凉血顾阴之品。

《柳宝诒医案·卷六》[2]经来腹痛头晕案中，因肝气不和，郁久化火，风阳上扰，清窍失养，发为眩晕，肝气不舒，血络不畅，阻于奇脉而见经来腹痛，治以和气调经，养阴息风，药以当归（酒炒）、白芍（酒炒）、丹参、川断（酒炒）、制香附、乌药、牛膝（吴茱萸煎汁，拌炒，去吴萸）、石决明、生地黄（炒炭）、滁菊花、宣木瓜（酒炒炭）、夜交藤、穞豆衣、竹二青。香附、乌药疏肝理气，白芍合宣木瓜、生地黄酸甘苦合化，清热生津制香附、乌药之燥，当归、丹参、牛膝养血活血，通络止痛。此调营畅气，兼顾阴液之法，对现代临床月经病的诊疗具有借鉴意义。

1.2 增水行舟治闭经 增水行舟法首见于吴鞠通《温病条辨》[3]：“其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，作增水行舟之计，故汤名增液。”原为吴鞠通专为阴血亏虚便秘所设。现认为增水行舟法是通过滋阴增液以治疗液亏便秘或血瘀的治疗方法[4]，有学者认为凡滋阴生津以祛除有形之邪的治法，均属于增水行舟的范围[5]。柳宝诒将此法应用于闭经的治疗中，《柳宝诒医论医案》[6]中有瘀血内阻挟营阴亏损致闭经一案中提及此法：“自当参用增水行舟之法，于养营中复入和瘀畅气之品”，虽有瘀血阻滞，不可概投攻泄，盖破气消瘀之品本有耗气伤阴之弊，而以生地黄、当归、丹参养阴补血，诚如周学海言“夫血犹舟也，津液水也”，无水则血涩滞不畅，阴充血足则舟自行。细读柳宝诒医案鲜有三棱、莪术等破血消瘀之品，多以当归、生地黄、丹参、石斛、麦冬、牡丹皮、郁金等养阴血与畅营之品互参，皆是养阴增水祛瘀之体现。

《柳宝诒医论医案》[6]中载“起由疟邪内陷，渐至寒热往来，经停盗汗。刻诊脉软细而数，右手带弦，脐右瘕痛日作，舌尖红苔黄，泄泻少纳，指浮。统观脉证，因邪陷而伤阴，因阴伤而营损。最重者，刻已损及中焦，不能多进滋浓。用药殊难为力而。全当归、生地炭、白芍（吴萸一分炒）、丹参、青蒿、鳖甲、於术、砂仁、青皮、白薇、生谷芽、荷叶。”病初为感受疟疾在先，疟邪内陷日久伤阴损营，脐右侧瘕块阻而致经闭，阴虚营损与瘀血、中焦虚损并见，过分滋补营血又恐腻伤脾胃，故以当归、白芍、鳖甲相伍补血养阴，白薇、青蒿清透虚热兼养阴液，白术、砂仁、青皮、生谷芽、荷叶健脾以资生血之源。纵观全方用药清淡平和，使阴损得养，营血得充，又无滋腻碍脾之弊。

1.3 滋营息肝治崩漏 《素问·阴阳别论篇》[7]言“阴虚阳搏谓之崩”，可见阴血亏损，虚火搏击为崩漏发生之关键病机，且阴虚者水不涵木，肝阳不藏，疏泄太过，亦是崩漏发生的重要因素。诚如马莳所说：“尺脉既虚，阴血已损，寸脉搏击，虚火愈炽，谓之日崩，盖火逼而血妄行也。”崩漏为肾-天癸-冲任-胞宫轴严重失调，冲任受损，不能固摄经血，血海藏泻失常，经血非时而下,以气阴两虚夹瘀多见[8]。柳宝诒认为崩漏多由肝气郁久化火伤阴扰动冲任而发，并指出“崩漏之后，肝血必虚”。血属阴，肝之阴血不足则无力滋养肝木，肝木为风阳之性，易化火生风，则又易扰动营血加重崩漏，且崩漏之后离经之血即为瘀血，《柳选四家医案》[9]中有云:“凡有瘀血之人，其阴已伤”，可见阴虚可致崩漏，而崩漏产生离经之血又可加重阴虚，“是止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”。故柳宝诒在治疗崩漏时养阴以息肝，读《柳宝诒医案》及《柳宝诒医论医案》治崩十六案中见每案皆用当归、白芍养血滋阴柔肝即是此体现。《本草正义》[10]言白芍“补血，益肝脾真阴，而收敛脾气之散乱，肝气之恣横……故益阴养血，滋润肝脾，皆用之。”傅青主在治疗血崩时取白芍滋阴平肝之用，柳宝诒常以当归、白芍佐牡丹皮、丹参、牡蛎、茜草等疏肝养阴凉血化瘀，标本同治以治崩。

《柳宝诒医论医案》[6]中“向患肝木不和，今肝火偏旺，不能藏血……拟用养血熄肝，调畅肝营之法……二诊：衄血虽止，而营热未清……再与养血熄肝，苟得营阴充足，则经自调而痛自止。”此案即为营阴不充，肝木失养，肝火亢盛而发为崩漏，观其处方，以当归、白芍、阿胶相伍养血滋阴又可平肝，以郁金、月季花畅肝气而无化燥之弊，牡丹皮、丹参清营血之热又可养血，牛膝炭、茜草炭收涩止血，牡蛎既咸寒养阴平肝阳又可收涩止血，穞豆衣专意平肝。纵观全方滋养营阴，而无滋腻留瘀之弊，疏肝而无香燥伤阴之虑。

1.4 健脾养阴治带下 “脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，可见脾脏在水液代谢中的枢纽作用。若脾失健运，湿邪留滞，水谷之液不能化为营血，乘奇脉之虚，下注而为带下。柳宝诒亦认为带下病与脾关系密切，言“带脉属脾，土虚湿陷者，每致带下不止”，故治疗上多从健脾气、培脾土而论。《柳宝诒医案》带下病案中七案认为，带下病当重视健脾，在治疗上常用白术、茯苓、薏苡仁、山药、木香、砂仁等健脾气化湿邪之药。待脾运化水津功能恢复，则湿化带止。奇经八脉皆汇聚于肝肾，若带下过多，致下元阴液耗损[11]，带下与月经同属阴液，若带下不已，阴液枯损，营血干涸可致经带同病[12]，在治疗上柳宝诒尤重视滋养阴液，如本有阴虚，又见带下不已，津液愈亏，当以南沙参、白芍、麦冬、蛤壳以养阴固津；阴液亏耗渐生内热，佐以青蒿、白薇清透虚热，“祛邪即是养阴”；若带下缠绵不愈“日久奇经髓液下注，故八脉空虚”者，在生地黄、白芍等养阴药中复以菟丝子、川续断、枸杞子补肝肾充养奇经八脉。观其方药并不以收敛固涩取效，亦不一味苦寒燥湿，每以调脾气升清中行束带之法，无不体现柳宝诒治疗带下病重健脾养阴的思想。

《柳宝诒医案·卷六》[2]中载王某带下案中，带下缠绵日久，致阴液枯损，而生内热进一步煎灼阴液，故以清阴健脾两法兼用，方以生地黄炭、白薇清热以保津液，以牡蛎咸寒生津液，佐以白术、砂仁、薏苡仁、茯苓健运脾胃而治本，此乃标本兼顾以止带。另《柳宝诒医案》中有素体阴虚之人又患带下之疾，足三阴均已亏损，阴气不得上承，肺金不降，稍感微邪辄复咳甚，当以养阴为主，而佐以清降肃肺，以北沙参、麦冬、蛤壳、生地黄以养阴津，紫菀、枇杷叶、桑白皮肃降肺气止咳，茯苓、薏苡仁、砂仁健脾胃一则止带下之源，一则培土生金止咳。

1.5 助阴托邪疗产后 柳宝诒辨治产后病多从伏邪与瘀血而论。妇人素本阴虚血少，血瘀流行不畅又值产后血舍空虚，多虚多瘀，易致脏腑功能失调，产前久郁之伏邪最易趁虚与瘀互结[13]。本有伏邪郁久化热，耗阴损营，营阴先虚，不能鼓托而达，以致缠绵不已，正值产后与体内瘀血为伍，两者胶结不化，邪热不得透达，邪热煎灼营血阴液致瘀愈重，瘀血胶固热不得外透，热愈深阴愈亏，郁热或上窜厥阴，“在手厥阴则神昏谵语，烦躁不寐，甚则狂言无序，或蒙蔽不语。在足厥阴则抽搐蒙痉，昏眩直视，甚则循衣摸床”，因热盛燔灼无处可发，“则养阴透邪，治之如法，犹可挽回……热邪内讧，阴液先涸，一发燎原，不可治矣”，故在治疗上当先为热邪寻出路，同时以养阴以托邪，分消瘀热，常以鲜生地黄与豆豉同打，取其养阴凉血疏散之意；当归养血扶正，牡丹皮、郁金清热凉血消瘀，白薇、青蒿透热外达。若邪与瘀结又挟湿邪，“内则血瘀热阻，营气不通；外则气郁湿滞，肺胃不畅”，治当以调畅气机化湿为先，后再佐以导瘀养阴托邪。

《柳宝诒医案·卷六》[2]载“洪。小产后发热，恶露即止……此伏邪与瘀血为伍，蒸蕴化热，瘀阻气窒，不得透达……正气有不安之虑，正虚邪实，恐难挽救。姑拟清托伏邪为主，疏淤畅气佐之，冀得转机为佳。鲜生地（豆豉打）、丹皮、赤苓、当归、郁金、元明粉、山楂炭、丹参、泽兰叶、琥珀、益母草。”此案中伏邪郁久缠绵月余，恰逢产后与瘀互结生热，邪热无外透之机，又有气营两虚之候，故借豆豉之力托伏邪外出，牡丹皮、郁金、泽兰叶化瘀行气，丹参、当归生血而无滋腻之弊，琥珀、益母草、山楂炭消瘀血。另在《柳宝诒医案·卷一》[2]盛某产后狂证案中，因产后血室空虚，脏气震荡引动郁伏已久之伏邪，致邪陷厥阴，病情险恶，“阴液伤而肺卫亦被燔灼”，先以潜息厥阴，清养肺胃“以冀万一之幸而已”，先以鲜生地黄（洗打去汁，用姜汁炒拌）、麦冬肉、羚羊角、黑荆芥养阴托邪，透厥阴之热外达；二诊时已由危转安，“脏腑之大热虽去，而营中之与热，经络之邪气”尚不能速清，再以西洋参、石斛、竹二青、白薇、生地黄养阴透微热，则余邪得清。

2 用药灵活，滋阴有方

2.1 善以膏方补阴津 《膏方大全》[14]中提及：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而营养五脏六腑之枯燥虚弱也”，膏方作为八大传统剂型之一，具有作用持久、便于携带以及患者依从性较好的优势，受到越来越多人的青睐。女性经、带、胎、产、乳等特殊生理易伤血耗气，膏方能够扶正祛病、未病先防、既病防变，故而在妇科疾病的调治中有明显优势[15]。最早的妇科膏方雏形见于两汉时期的方书，多为利胎、下瘀血等功效较单一的内服膏，制法简陋，收膏材料欠缺[16]，至清朝膏方的发展逐渐成熟，江浙沪地区医生喜用膏方进补，此时期膏方在妇科病的应用已扩大到经带胎产病。晚清医家张乃修在《张聿青医案》[17]中将第十九卷列为膏方专卷，有数则涉及妇人病的膏方案。柳宝诒作为晚清“龙砂医学”医派代表医家，善制膏滋调理体质虚弱者，《柳宝诒医案》全书涉及膏方病案16例，其中妇人病5例[18]，多用膏方调理病后营阴不足或病后阴亏八脉损耗，肝肾不足者。柳宝诒善按体质制膏，以求药人相应，观其膏方用药并非大剂量厚重滋补之品，常根据患者具体情况加入治病之药，柳宝诒妇科膏方的运用为我们多样化用药提供了思路。

《柳宝诒医案·卷六》[2]载“病后营阴不复，肝阳易于浮动……调理之法，以滋养潜熄为主，佐以培脾。党参、洋参、大生地、归身炭、白芍、於术、龙齿、牡蛎、丹皮（炒）、黑山栀（姜汁炒）、杜仲（酒炒）、茯神、净枣仁（川连煎汁，拌炒）、广陈皮、菟丝子（盐水炒）、怀山药（土炒）、潼沙苑、春砂仁，煎汁滤清，熬收，烊入阿胶三两，炼蜜八两，酌加冰糖收膏。”此患者本有阴伤，又加之脾土失运，湿下注于奇经而带下不止，此又可加重阴液的耗损，病久缠绵病难遽复，故膏方以滋阴补肝肾为主，再依据患者情况加入健脾理气等药。以上原文可见其制膏药物炮制考究，用药地道，技艺精湛。

2.2 善用生地黄、牡蛎养阴液 据统计，柳宝诒妇科病案用药中生地黄为滋阴养血药中使用频数最多者[19]，《长沙药解》[20]言生地黄“凉血滋肝，清风润木”，《本草经解》[21]言“阴者中之守也，伤中者，守中真阴伤也，地黄甘寒，所以主之”。柳宝诒在妇科病的治疗中多取生地黄甘寒养阴、凉血柔肝之效，于不同病情采用不同的炮制方法，如在治疗产后发热因瘀血结热、邪入阴分者，生姜与生地黄同打，取其养阴之功，借助生姜之辛散既可透瘀热外达又无伤津之弊；治疗崩漏时多用生地黄炭，取其凉血与敛血同用；若热盛阴损兼有肝脾失调者以炒生地黄，存其用去其性而无伤脾之嫌。在崩漏与带下病案中柳宝诒多用牡蛎，《福建药物志》[22]载牡蛎“滋阴养血”，《神农本草经》[23]记载：“味咸，平，主女子带下赤白”，可见牡蛎兼养阴与收涩之效。柳宝诒善以牡蛎咸寒养阴，又取其收涩之性收奇脉固崩止带，亦可防肝血不足肝阳上亢之势，由此可见其用药之灵活。

3 结   语

随着社会发展，现代女性多有长期熬夜、沉溺电子产品、盲目进补、过食辛辣、过度纵欲、思虑过多等不良生活习惯，这些不良生活习惯日积月累中不断暗耗阴血。另妇人因多产、堕胎、哺乳、劳役、偏食等亦可使体内阴血津液损耗而出现阴亏津伤血少[24]，以上因素可致女性内分泌紊乱发为月经周期错乱、闭经、不孕症等妇科疾病，久则卵巢储备功能下降、卵巢早衰等。对于以上疾病医家多从理气、活血治疗，但并不能都取得良好效果，究其因，乃忽略阴亏这一重要病机所致。临床实践证明阴虚为多数妇产科疾病的主要病机，养阴法治疗妇产科疾病确有良好效果[25]。

柳宝诒深研医理与药理，开拓创新，以济世人，汇百家之长而活用于临床，始终将顾护阴液贯穿于妇科病的治疗过程中，他认为古今病原不同，今多见内火盛久而发为阴亏者，其言“上古之人，淡薄无为，内火不生”，内伤之病较少，“而中古之人，嗜欲渐多，情志之火熏烁津液，其最重者肾阴告损为难治”，此论与当下情况不谋而合，柳宝诒在妇产科疾病中所运用养阴法对现代妇科临床有很高的应用价值，且其妇科膏方的运用也值得当今临床借鉴。

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（收稿日期：2022-03-22 编辑：罗英姣）