对《金匮要略》水气病篇“杏子汤”的思考

引用：周珍，陶庆春，赵京博，刘冬，孙文军，王海芳，王晨，于川.对《金匮要略》水气病篇“杏子汤”的思考[J].中医药导报,2022,28(3):199-201.

杏子汤载于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，主治风水病。原文曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。”[1]文中没有明确说明杏子汤方药的具体组成。在原版16卷的《伤寒杂病论》里“杏子汤”本有药味组成，但后人传抄过程中不慎脱文。后世医家对杏子汤方药组成的看法不一，莫衷一是。各医家对杏子汤组方的争议，只是对杏子汤证的认识角度的不同。笔者总结了诸家对于杏子汤组方的5种观点，分别为麻杏甘石汤、麻黄杏仁甘草之组成、辨证的看法、麻杏薏甘汤、大青龙汤。此外，笔者对于杏子汤的组成亦有自己的思考，现论述如下。

1 关于“杏子汤”的5种观点

1.1 麻杏甘石汤之说 林亿《金匮玉函经》、尤怡《金匮要略心典》均谓“恐是麻黄杏仁甘草石膏汤”[2-3]。黄元御亦从此说，如《金匮悬解》云：“此处虽缺，当取《伤寒论》麻杏甘石汤补”[4]，明确提出了用麻杏甘石汤补杏子汤方药之阙。

1.2 麻黄杏仁甘草组成之说 张璐在《张氏医通·卷三·诸气门上》中言：“风气之病，发其汗则已；即脉沉无他证者，当效伤寒少阴例，用麻黄附子甘草，荡动其水救肾邪。若见外证喘满，知水气在上而不在下，即于前方除去附子，而加杏仁以救肺邪，此治金水二脏之正法也。”[5]麻黄附子汤由麻黄、附子、甘草组成，张璐认为将附子换成杏仁即为杏子汤。因病邪不在少阴，而在太阳，纯属表病，故不必温阳，但需发散在表的水寒之气即可，可知张璐认为杏子汤由麻黄、杏仁、甘草组成。医家吴谦认同此说，《医宗金鉴》注释“杏子汤方缺”时，首推麻黄、杏仁、甘草3味药[6]。此外，陈修园称林亿之说未妥，陈氏对麻杏甘石汤与杏子汤的区别进行了详细对比辨析，提出杏子汤的组成当为“麻黄、杏仁、甘草三味”[7]。持此观点的还有医家高学山，正如《高注金匮要略》所载：“脉浮为风水，风为木邪，肺气起而能盛之，故宜麻黄发汗于外，配杏仁以利肺者，是欲以金胜木，而尤欲以燥化胜也。佐以甘草者，不特取甘浮为汗剂之助，且所以厚土力而障狂澜之意云尓”[8]。

1.3 辨证的看法 魏念庭《金匮要略方论本义》言：“浮者为风，仲景自言其证矣。杏子汤之方内水湿而外风寒，其夹热者，可以用麻杏甘石汤也；如不夹热，莫不妙于前言甘草麻黄汤加杏子，今为之三拗汤矣。”[9]因此，魏念庭认为确定杏子汤之组成应当斟酌病情，辨证观之，有热当为麻杏甘石汤，无热当为甘草麻黄汤加杏仁。

1.4 麻杏薏甘汤之说 经方派医家曹颖甫，一生致力于仲景之学，对《伤寒论》《金匮要略》经文的论述允当，注解亦有独到之处，既不拘泥于条文本身而师古不化，又多参以自身的临床经验确切者[10]。曹氏反复揣摩原文之意，提出杏子汤证尚属风湿而未形成水的过程，可参具有发汗解表、祛风除湿之效的麻杏薏甘汤[11]。曹氏之后，亦有医家赞其说，如国医大师何任在《何任金匮汇讲》论此，麻杏薏甘汤虽是治疗风湿病的方剂，但其能达通肺、除水、祛风之旨，恰合杏子汤证之病机，可代替杏子汤治疗风水[12]。

1.5 大青龙汤之说 名老中医胡希恕既不赞成《金匮玉函经》《金匮要略心典》等认为杏子汤是麻杏甘石汤之说，也不赞成《张氏医通》《医宗金鉴》等认为是麻黄杏仁甘草组成之说，而主张大青龙汤更为合理。据《伤寒论》第39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”[13]，胡希恕认为“身不疼”“但重”是体表有水气的缘故，虽在此冠以“伤寒”二字，却不是在论述太阳伤寒证，而是论述水气病的表现与治疗，“伤寒”二字只是为了描述此病无汗出的症状。而其中“无少阴证”要与《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“水之为病，其脉沉小，属少阴……脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤”[1]相参来看，其意是少阴水气病，则用麻黄附子汤，是风水病，则用杏子汤，也就是大青龙汤治疗。此外，从大青龙的组方来看，大青龙汤实质上就是麻黄汤与越婢汤的合方，麻黄汤与越婢汤合用能起发汗行水之效，符合杏子汤证之意，且组方也包含了杏仁，所以胡希恕认为古人有可能将大青龙汤称为杏子汤[14]。

2 杏子汤证解析及诸说分解

2.1 杏子汤主治之病为风水 原文云：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风。无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。”[1]此乃论述了正水与风水的不同治法，并指出了水气病与虚胀之别。“水之为病，其脉沉小，属少阴”，脉沉主里，小是正气虚或不足，显然是正水之类，乃肾阳不足，不能化气行水所致，必属阳虚阴盛之局。“浮者为风”，脉浮主表，显然是风水之类，乃风邪袭表，卫阳被困，肺气失宣，水湿泛滥肌肤所致。“无水虚胀者，为气”，这一句是陪笔，意在鉴别虚胀与水气病。虚胀与水气病有很多相似之处，诸如主症可见腹部胀满之类，但虚胀无水气病之水肿、小便不利的症状，其病因多是由于气虚运化无力而致，治法上当以补气运脾为主，佐以行气消胀[15]。“水，发其汗即已”，是指正水或风水，因均有水气在表者，便都可采用发汗的方法，以因势利导而治愈。然病有虚实之异，治有常变之策。正水者，水气在表而肾阳不足，当发汗宣肺，解表温阳，方用麻黄附子汤，故云“脉沉者宜麻黄附子汤”。风水者，水气在表而未兼有里虚之证，发汗宣肺、除风祛水即可，故云“脉浮宜杏子汤”。通过对原文的解析，可以看出，杏子汤主治之病为风水。

2.2 诸说辨误 虽然麻杏甘石汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤、辨证的看法各有所长，然笔者认为此四说均有不同的缺陷，现具体分述于后。

2.2.1 麻杏甘石汤之误 （1）此处之风水未言有热，故当无石膏。细析原文，杏子汤所治乃“脉浮、宜发汗”之风水，并未言及有热之症，故无需用解热之石膏。诚如陈修园所言：“水病发其汗即已，故知其必用麻黄，而不用石膏矣。夫以石膏质重，寒凉之性能除里热，清肺胃，同麻黄、杏仁降逆镇喘，外则旋转于皮毛，用之退热止汗则可，用之发表驱寒则不可耳……恐石膏之凝寒，大有关于脾肾，故不可用焉。”[7]（2）剂量之比非风水所宜：麻杏甘石汤由“麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（灸），石膏半斤（碎，绵裹）”[13]组成，其中石膏与麻黄之比为2∶1，故知其以清热为主，而发汗利水为辅，非风水之病所宜。若欲以二药治风水，其比例当如越婢汤中麻黄、石膏之比例。综合以上两个原因，故知麻杏甘石汤非杏子汤原方。

2.2.2 麻杏薏甘汤之误 （1）薏苡仁不宜用于治疗风水。麻杏薏甘汤为治疗风湿之方剂，故选用薏苡仁以祛风湿，除痹痛，正如《神农本草经》所载：“薏苡仁，气味甘寒，主风湿痹”[16]。故薏苡仁主治之证乃风湿，而非风水。且以薏仁甘寒下行之性，不利于病位在表风水病之解除，故杏子汤原方当无薏苡仁。（2）药量偏小，不宜于风水。风湿之病，当用“微汗”之法治疗[17]，麻杏薏甘汤之小量用药正合治疗风湿“微汗”之义，故其方后注云：“温服，有微汗”。风水之病，则非“微汗”之法所宜，观治疗风水之越婢汤的药物用量便知，故麻杏薏甘汤非杏子汤原方。

2.2.3 大青龙汤之误 （1）此处之风水未言有热，故当无石膏。该观点已于前论，此处不再赘述。（2）大青龙汤发汗之力过猛，不宜风水。大青龙汤发汗力量之猛，张仲景于方后注早已言明。究其缘故，乃因麻黄与桂枝同用之故，因此该方或可用于寒邪较重，水气较轻之病。若寒邪较轻、水气较重之水气病，则非所宜。故大青龙汤非杏子汤原方。

2.2.4 辨证的看法不是确切观点 辨证的看法，则属含混不清，未成定论。不论杏子汤之组成为何，必有确定的药物组成，以辨证的观点看待杏子汤，乃是辨理未明、论述未清的不彻底的结论，不应作为杏子汤组成的确切观点。

2.3 麻黄杏仁甘草之组成最合杏子汤之意 上述几种常见观点，笔者已辨其缺陷。因此，笔者认为麻黄杏仁甘草之组成最合杏子汤之意。首先，黄竹斋云：“麻黄能上宣肺气，下发肾邪，外发皮毛之汗，内祛脏腑之湿，故仲景于水气病用之为主药。”[18]。麻黄发汗散水之力强，张仲景善用它为水气病的主药[19]。观水气病篇治风水、皮水、正水、石水的方剂，除主风水表虚之防己黄芪汤、主皮水阳郁之防己茯苓汤之外，基本都用了麻黄[20-21]。杏子汤虽没有明确药物，但根据其条文可知其病理性质属实肿，未涉及虚肿，且大多水肿是自上而起的，因而不会使用一些防己、黄芪等药物，所以结合张仲景治疗四水的用药规律，杏子汤当含有麻黄一味药。

其次，再参《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之”[1]，服苓甘五味加姜辛半夏汤后，脾胃中焦之气渐复，则“水去呕止”。然又见“形肿”，责之于肺卫之气失宣，既不能外达于皮毛，又不能通调水道下输膀胱，水气泛于肌肤。在苓甘五味加姜辛汤的基础上只加杏仁一味，便可宣导肺气，外散水气，身肿自消矣，可见张仲景亦善用杏仁开提肺气以散水湿[22]。而杏子汤以“杏子”冠名，亦可推之其中当含有杏仁一味药，取其宣肺散水之功。

再者，观夫原文麻黄附子汤和杏子汤二方，皆为发汗散水之剂。故仲景于此处特借助脉象之浮沉，阐明二者之别，以发明表里虚实对比之意。沉主里、浮主表，两方一用附子、一用杏仁，以分别治其表里。因此，杏子汤之组成当与麻黄附子汤相参错。换而言之，将麻黄附子汤之附子换为杏仁，即为杏子汤之组方。

总而言之，杏子汤用麻黄、杏仁、甘草三物已足。麻黄、杏仁宣肺气以散水气，再佐以甘草和中缓急。三药合用，既宣肺发汗散水力强，达杏子汤证之义，又合乎原文前后逻辑联系及张仲景用药配伍讲求精简易行的特点。所以此说更为极当。

3 结   语

通过以上分析古今医家对杏子汤组方的观点、杏子汤证原文涵义及张仲景用药规律的习惯，笔者认为杏子汤由麻黄、杏仁、甘草三药组成之说更为允当，更符合杏子汤证之旨，意颇可从。至于本方药物的具体剂量，由于年代久远，且历代医家亦无论述，难以确考，故笔者未予重点探讨。古方的散佚，无论如今对其如何解释，都是一种推测，难保全符原方。区区管见，不妥之处，尚请同道指正。

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（收稿日期：2021-09-03 编辑：刘国华）