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对《金匮要略》水气病篇“杏子汤”的思考

发布时间:2022-12-06点击量:203

引用:周珍,陶庆春,赵京博,刘冬,孙文军,王海芳,王晨,于川.对《金匮要略》水气病篇“杏子汤”的思考[J].中医药导报,2022,28(3):199-201.

杏子汤载于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》,主治风水病。原文曰:“水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水虚胀者,为气。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。”[1]文中没有明确说明杏子汤方药的具体组成。在原版16卷的《伤寒杂病论》里“杏子汤”本有药味组成,但后人传抄过程中不慎脱文。后世医家对杏子汤方药组成的看法不一,莫衷一是。各医家对杏子汤组方的争议,只是对杏子汤证的认识角度的不同。笔者总结了诸家对于杏子汤组方的5种观点,分别为麻杏甘石汤、麻黄杏仁甘草之组成、辨证的看法、麻杏薏甘汤、大青龙汤。此外,笔者对于杏子汤的组成亦有自己的思考,现论述如下。

1 关于“杏子汤”的5种观点

1.1 麻杏甘石汤之说 林亿《金匮玉函经》、尤怡《金匮要略心典》均谓“恐是麻黄杏仁甘草石膏汤”[2-3]。黄元御亦从此说,如《金匮悬解》云:“此处虽缺,当取《伤寒论》麻杏甘石汤补”[4],明确提出了用麻杏甘石汤补杏子汤方药之阙。

1.2 麻黄杏仁甘草组成之说 张璐在《张氏医通·卷三·诸气门上》中言:“风气之病,发其汗则已;即脉沉无他证者,当效伤寒少阴例,用麻黄附子甘草,荡动其水救肾邪。若见外证喘满,知水气在上而不在下,即于前方除去附子,而加杏仁以救肺邪,此治金水二脏之正法也。”[5]麻黄附子汤由麻黄、附子、甘草组成,张璐认为将附子换成杏仁即为杏子汤。因病邪不在少阴,而在太阳,纯属表病,故不必温阳,但需发散在表的水寒之气即可,可知张璐认为杏子汤由麻黄、杏仁、甘草组成。医家吴谦认同此说,《医宗金鉴》注释“杏子汤方缺”时,首推麻黄、杏仁、甘草3味药[6]。此外,陈修园称林亿之说未妥,陈氏对麻杏甘石汤与杏子汤的区别进行了详细对比辨析,提出杏子汤的组成当为“麻黄、杏仁、甘草三味”[7]。持此观点的还有医家高学山,正如《高注金匮要略》所载:“脉浮为风水,风为木邪,肺气起而能盛之,故宜麻黄发汗于外,配杏仁以利肺者,是欲以金胜木,而尤欲以燥化胜也。佐以甘草者,不特取甘浮为汗剂之助,且所以厚土力而障狂澜之意云尓”[8]。

1.3 辨证的看法 魏念庭《金匮要略方论本义》言:“浮者为风,仲景自言其证矣。杏子汤之方内水湿而外风寒,其夹热者,可以用麻杏甘石汤也;如不夹热,莫不妙于前言甘草麻黄汤加杏子,今为之三拗汤矣。”[9]因此,魏念庭认为确定杏子汤之组成应当斟酌病情,辨证观之,有热当为麻杏甘石汤,无热当为甘草麻黄汤加杏仁。

1.4 麻杏薏甘汤之说 经方派医家曹颖甫,一生致力于仲景之学,对《伤寒论》《金匮要略》经文的论述允当,注解亦有独到之处,既不拘泥于条文本身而师古不化,又多参以自身的临床经验确切者[10]。曹氏反复揣摩原文之意,提出杏子汤证尚属风湿而未形成水的过程,可参具有发汗解表、祛风除湿之效的麻杏薏甘汤[11]。曹氏之后,亦有医家赞其说,如国医大师何任在《何任金匮汇讲》论此,麻杏薏甘汤虽是治疗风湿病的方剂,但其能达通肺、除水、祛风之旨,恰合杏子汤证之病机,可代替杏子汤治疗风水[12]。

1.5 大青龙汤之说 名老中医胡希恕既不赞成《金匮玉函经》《金匮要略心典》等认为杏子汤是麻杏甘石汤之说,也不赞成《张氏医通》《医宗金鉴》等认为是麻黄杏仁甘草组成之说,而主张大青龙汤更为合理。据《伤寒论》第39条:“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”[13],胡希恕认为“身不疼”“但重”是体表有水气的缘故,虽在此冠以“伤寒”二字,却不是在论述太阳伤寒证,而是论述水气病的表现与治疗,“伤寒”二字只是为了描述此病无汗出的症状。而其中“无少阴证”要与《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“水之为病,其脉沉小,属少阴……脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤”[1]相参来看,其意是少阴水气病,则用麻黄附子汤,是风水病,则用杏子汤,也就是大青龙汤治疗。此外,从大青龙的组方来看,大青龙汤实质上就是麻黄汤与越婢汤的合方,麻黄汤与越婢汤合用能起发汗行水之效,符合杏子汤证之意,且组方也包含了杏仁,所以胡希恕认为古人有可能将大青龙汤称为杏子汤[14]。

2 杏子汤证解析及诸说分解

2.1 杏子汤主治之病为风水 原文云:“水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风。无水虚胀者,为气。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。”[1]此乃论述了正水与风水的不同治法,并指出了水气病与虚胀之别。“水之为病,其脉沉小,属少阴”,脉沉主里,小是正气虚或不足,显然是正水之类,乃肾阳不足,不能化气行水所致,必属阳虚阴盛之局。“浮者为风”,脉浮主表,显然是风水之类,乃风邪袭表,卫阳被困,肺气失宣,水湿泛滥肌肤所致。“无水虚胀者,为气”,这一句是陪笔,意在鉴别虚胀与水气病。虚胀与水气病有很多相似之处,诸如主症可见腹部胀满之类,但虚胀无水气病之水肿、小便不利的症状,其病因多是由于气虚运化无力而致,治法上当以补气运脾为主,佐以行气消胀[15]。“水,发其汗即已”,是指正水或风水,因均有水气在表者,便都可采用发汗的方法,以因势利导而治愈。然病有虚实之异,治有常变之策。正水者,水气在表而肾阳不足,当发汗宣肺,解表温阳,方用麻黄附子汤,故云“脉沉者宜麻黄附子汤”。风水者,水气在表而未兼有里虚之证,发汗宣肺、除风祛水即可,故云“脉浮宜杏子汤”。通过对原文的解析,可以看出,杏子汤主治之病为风水。

2.2 诸说辨误 虽然麻杏甘石汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤、辨证的看法各有所长,然笔者认为此四说均有不同的缺陷,现具体分述于后。

2.2.1 麻杏甘石汤之误 (1)此处之风水未言有热,故当无石膏。细析原文,杏子汤所治乃“脉浮、宜发汗”之风水,并未言及有热之症,故无需用解热之石膏。诚如陈修园所言:“水病发其汗即已,故知其必用麻黄,而不用石膏矣。夫以石膏质重,寒凉之性能除里热,清肺胃,同麻黄、杏仁降逆镇喘,外则旋转于皮毛,用之退热止汗则可,用之发表驱寒则不可耳……恐石膏之凝寒,大有关于脾肾,故不可用焉。”[7](2)剂量之比非风水所宜:麻杏甘石汤由“麻黄四两(去节),杏仁五十个(去皮尖),甘草二两(灸),石膏半斤(碎,绵裹)”[13]组成,其中石膏与麻黄之比为2∶1,故知其以清热为主,而发汗利水为辅,非风水之病所宜。若欲以二药治风水,其比例当如越婢汤中麻黄、石膏之比例。综合以上两个原因,故知麻杏甘石汤非杏子汤原方。

2.2.2 麻杏薏甘汤之误 (1)薏苡仁不宜用于治疗风水。麻杏薏甘汤为治疗风湿之方剂,故选用薏苡仁以祛风湿,除痹痛,正如《神农本草经》所载:“薏苡仁,气味甘寒,主风湿痹”[16]。故薏苡仁主治之证乃风湿,而非风水。且以薏仁甘寒下行之性,不利于病位在表风水病之解除,故杏子汤原方当无薏苡仁。(2)药量偏小,不宜于风水。风湿之病,当用“微汗”之法治疗[17],麻杏薏甘汤之小量用药正合治疗风湿“微汗”之义,故其方后注云:“温服,有微汗”。风水之病,则非“微汗”之法所宜,观治疗风水之越婢汤的药物用量便知,故麻杏薏甘汤非杏子汤原方。

2.2.3 大青龙汤之误 (1)此处之风水未言有热,故当无石膏。该观点已于前论,此处不再赘述。(2)大青龙汤发汗之力过猛,不宜风水。大青龙汤发汗力量之猛,张仲景于方后注早已言明。究其缘故,乃因麻黄与桂枝同用之故,因此该方或可用于寒邪较重,水气较轻之病。若寒邪较轻、水气较重之水气病,则非所宜。故大青龙汤非杏子汤原方。

2.2.4 辨证的看法不是确切观点 辨证的看法,则属含混不清,未成定论。不论杏子汤之组成为何,必有确定的药物组成,以辨证的观点看待杏子汤,乃是辨理未明、论述未清的不彻底的结论,不应作为杏子汤组成的确切观点。

2.3 麻黄杏仁甘草之组成最合杏子汤之意 上述几种常见观点,笔者已辨其缺陷。因此,笔者认为麻黄杏仁甘草之组成最合杏子汤之意。首先,黄竹斋云:“麻黄能上宣肺气,下发肾邪,外发皮毛之汗,内祛脏腑之湿,故仲景于水气病用之为主药。”[18]。麻黄发汗散水之力强,张仲景善用它为水气病的主药[19]。观水气病篇治风水、皮水、正水、石水的方剂,除主风水表虚之防己黄芪汤、主皮水阳郁之防己茯苓汤之外,基本都用了麻黄[20-21]。杏子汤虽没有明确药物,但根据其条文可知其病理性质属实肿,未涉及虚肿,且大多水肿是自上而起的,因而不会使用一些防己、黄芪等药物,所以结合张仲景治疗四水的用药规律,杏子汤当含有麻黄一味药。

其次,再参《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之”[1],服苓甘五味加姜辛半夏汤后,脾胃中焦之气渐复,则“水去呕止”。然又见“形肿”,责之于肺卫之气失宣,既不能外达于皮毛,又不能通调水道下输膀胱,水气泛于肌肤。在苓甘五味加姜辛汤的基础上只加杏仁一味,便可宣导肺气,外散水气,身肿自消矣,可见张仲景亦善用杏仁开提肺气以散水湿[22]。而杏子汤以“杏子”冠名,亦可推之其中当含有杏仁一味药,取其宣肺散水之功。

再者,观夫原文麻黄附子汤和杏子汤二方,皆为发汗散水之剂。故仲景于此处特借助脉象之浮沉,阐明二者之别,以发明表里虚实对比之意。沉主里、浮主表,两方一用附子、一用杏仁,以分别治其表里。因此,杏子汤之组成当与麻黄附子汤相参错。换而言之,将麻黄附子汤之附子换为杏仁,即为杏子汤之组方。

总而言之,杏子汤用麻黄、杏仁、甘草三物已足。麻黄、杏仁宣肺气以散水气,再佐以甘草和中缓急。三药合用,既宣肺发汗散水力强,达杏子汤证之义,又合乎原文前后逻辑联系及张仲景用药配伍讲求精简易行的特点。所以此说更为极当。

3 结   语

通过以上分析古今医家对杏子汤组方的观点、杏子汤证原文涵义及张仲景用药规律的习惯,笔者认为杏子汤由麻黄、杏仁、甘草三药组成之说更为允当,更符合杏子汤证之旨,意颇可从。至于本方药物的具体剂量,由于年代久远,且历代医家亦无论述,难以确考,故笔者未予重点探讨。古方的散佚,无论如今对其如何解释,都是一种推测,难保全符原方。区区管见,不妥之处,尚请同道指正。

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(收稿日期:2021-09-03 编辑:刘国华)

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