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贾玫从少阳论治肿瘤相关性失眠经验

发布时间:2022-11-28点击量:205

引用:冯圳蕾,张梦梦,马卓群,齐文颖,姜琳,贾玫.贾玫从少阳论治肿瘤相关性失眠经验[J].中医药导报,2022,28(6):145-148.


肿瘤相关性失眠(cancer-related insomnia,CRI),又称为癌因性失眠、肿瘤相关性睡眠障碍,其发生率在恶性肿瘤患者群体中为18%~68%,仅次于肿瘤相关性疲乏[1-3]。肿瘤相关性失眠常与焦虑、抑郁等精神疾病并发,严重影响患者的生活质量及身心健康[4]。CRI影响因素较多,与肿瘤相关性疼痛,肿瘤相关性疲乏,人际关系障碍,对疾病复发的担忧、恐惧,以及肿瘤分期、治疗手段等诸多身心因素关系密切[5]。长期肿瘤相关性失眠易导致患者烦躁易怒、焦虑抑郁,严重影响患者的生活质量、治疗效果及预后[6]。现代医学治疗肿瘤相关性失眠,常用苯二氮䓬类药物、非苯二氮䓬类药物、抗抑郁药及激素替代类药物等,但不良反应较多,缺乏针对性,且长期应用易产生依赖作用。中医药治疗肿瘤相关性失眠在延长睡眠时间、改善睡眠质量、调整患者身心状态方面具有一定优势。

贾玫教授,全国第五批名老中医杜怀棠学术继承传承人,从事临床三十载,擅长应用中药配合情绪疗法改善肿瘤相关性疾病,尤其在中西医结合治疗肿瘤相关性睡眠障碍方面具有独特的临床经验。贾玫教授结合多年临床诊疗经验,提出肿瘤相关性失眠的治疗以“和解少阳”为基本治则,以柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁治疗本病,屡获佳效。笔者有幸跟随贾玫教授学习,受益匪浅,现将其从少阳论治肿瘤相关性失眠的经验介绍如下。

1 少阳的生理特性

1.1 少阳气机——枢转阴阳 枢,即为“枢纽”。正如《素问·阴阳离合论篇》言:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”《类经》云:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”太阳居于表,主阳气的升发与外达;阳明居里,主阳气之肃降与内收;少阳居于半表半里,为三阳之枢纽,枢转于太阳则外可达表,枢转于阳明则内可通里。因此,少阳为阳气升降出入、宣发布散的关键环节[7]。《灵枢·大惑论》指出:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”《灵枢·营卫生会》曰:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,荣卫之行不失其常,故昼精而夜暝。”由此可知,阳入于阴是昼寤夜寐的前提,而少阳作为阳气从表入里的枢纽,其燮理阴阳、通达表里的功能正常,则人能安寐。

1.2 少阳脏腑——统领营卫 胆与三焦同属少阳,具有调节情志、统领营卫的作用。胆主决断,斡旋气机。《素问·六节藏象论篇》云:“凡十一脏取决于胆也。”《脾胃论》曰:“胆气春升,则余脏从之。”胆木顺应升发之气,胆气斡旋疏泄,则五脏六腑气机方能调达。《古今名医方论》曰:“胆为中正之官,清静之腑,喜宁谧,恶烦扰,喜柔和,不喜壅郁,盖东方木德,少阳温和之气也。”因此,胆气调畅,则五脏六腑各司其职,全身表里气机调和,动静适宜,方可“昼得乾动,夜得坤静”。

《难经·六十六难》提出:“三焦者,原气之别使也。”即元气以三焦为通路,通过气化功能布散全身,维持机体生命活动。《灵枢·营卫生会》曰:“营出于中焦,卫出于上焦。”营卫均由三焦运化水谷精微化生而来,其运行与循环皆由三焦气化司职[8]。赵献可《医贯·内经十二官论》指出:“三焦者,是其臣使之官,禀命而行,周流于五脏六腑之间而不息,名曰相火。”由此可知,三焦贯穿周身上下、表里内外[9],为五脏六腑经气输布的通道,也是营卫运行循环的场所,其与脏腑、营卫功能密切相关。当机体处于阴阳平衡的生理状态下,三焦通行诸气、运化津液,一身之气机运行正常,营卫相互接续,维持正常寤寐。故三焦通利,则营卫和,睡眠正常。

1.3 少阳经络——通调神志 少阳经络包括手少阳三焦经与足少阳胆经。从经络循行角度而言,手少阳三焦经过膻中,散落心包,下膈,遍属三焦;足少阳胆经起于目外眦,下胸中,循胁,调畅周身气机。两者皆过头面部,与心、脑密切相关,均可治疗失眠、头痛及神志病症。杨继洲《针灸大成·卷五》记载了十二经脉营气流注与地支的对应关系,其中亥时(21:00:00—23:00:00)为三焦经当令,子时(23:00:00—01:00:00)为胆经当令。胆经及三焦经皆与睡眠相关,其所主之时恰为人体最佳睡眠时期,少阳经络运行正常,则天人相应,阴阳动静之际与人体寤寐之时相互交感,方能入睡。

1.4 少阳相火——潜阳入阴 《素问·天元纪大论篇》曰:“君火以明,相火以位”,心主君火,内寄神明,以昭著、光明为要,少阳相火以潜藏内守为常,与君火相互依存、制约。少阳相火秉命于君火,本质为人身阳气,其静而藏,禀命守位于命门之中,动而发,寄于胆、三焦等脏腑[10-11]。动静之间,潜君火之阳入于阴,具有温煦脏腑、促进气化、协助君火共同维持机体生理活动的功能。其中,少阳三焦为相火游行、布散的主要通道[12],正如虞天民所言:“相火游行于天地上下气交之中,故合为五运六气;人身之相火,亦游行于腔子之内,上下肓膜之间,命名三焦,亦合于五脏六腑。”少阳三焦相火在位,则心主君火以明,心神得安,寤寐正常。

综上所述,少阳在生理状态下具有燮理阴阳、统筹营卫、通调神志、潜阳入阴、维持人体正常生命活动的作用。

2 病因病机

肿瘤相关性失眠在中医学中属于“不寐”范畴,与单纯性不寐比较,其病因病机更为复杂。恶性肿瘤患者在诊断与治疗过程中出现的入睡困难、睡眠时间及深度不足、寐而易醒皆可从肿瘤相关性失眠的角度论治。其中,少阳失和是肿瘤相关性失眠发生、进展的重要病机。

2.1 少阳气机不利 生理状态下,阴平阳秘、阳入于阴是入睡的前提条件。少阳作为阴阳交接之枢纽,其沟通阴阳、联络表里的功能正常,则人能安寐。基于“百病皆生于气”的理论,贾玫教授认为肿瘤相关性失眠与少阳气机不利关系密切。恶性肿瘤患者素来情绪不佳,加之对病情担忧惊恐,初期可见气滞不畅,久而则气郁成结。经过手术、放疗、化疗等多种治疗后,因动气、耗气、散气,气机进一步紊乱,导致少阳枢机不利,功能失常,三阳之气不得疏布,阴阳交合失常,卫阳难入营阴。此为肿瘤相关性失眠致病的重要因素。

2.2 少阳脏腑郁滞 胆为清净之府,喜宁谧而恶烦扰,调畅脏腑气机。三焦为脏腑经气输布的通道,同时也为营卫运行的场所。胆气调达,三焦畅通,则营卫和,睡眠安。恶性肿瘤患者多伴有情志问题,可扰动胆腑清净。脏腑气机皆由肝胆疏泄。胆失调达,脏腑失职,邪气扰心,心神不安,心虚胆怯,惶惶不可终日。三焦既可为运行正气的道路,同时也可为邪气传变的通路。肿瘤患者正气虚损,癌毒内蕴,即使经过治疗,癌毒多顽固潜伏于体内,趁正气虚弱之时再次致病,裹挟“气郁、痰浊、血瘀”阻滞三焦[13]。三焦道路不通,卫阳不得入营阴,导致肿瘤相关性失眠。气郁、痰浊、血瘀既为病理产物,又可为致病因素,与癌毒相互作用,阻碍胆与三焦气机,扰乱脏腑功能,进一步加重病情。

2.3 少阳经络阻滞 手少阳三焦经与足少阳胆经在循行、主治及主时方面与睡眠关系密切。恶性肿瘤患者正气亏虚,无力抗邪,癌瘤挟痰浊、瘀血等病理产物蓄积于经络,影响经络通畅。少阳经络产生瘀阻,则经不主时,交感失和,导致亥时、子时经气紊乱,患者难以入睡。

2.4 少阳相火妄动 少阳相火辅助心主君火,相火守位,发挥温煦脏腑、潜阳入阴的功能。朱丹溪认为:“相火易起,五性厥阳之火相扇,则妄动矣。”恶性肿瘤本为消耗性疾病,病程日久,癌毒久羁,耗气伤阴,阴不敛阳,则形成相火妄动,造成“相火离位,火不归元”的局面。少阳相火浮越,君火亦炽,扰动心神,则心神不宁,发生失眠。

3 治则治法

贾玫教授辨治肿瘤相关性失眠时,注重少阳理论,认为“和解少阳”为提纲挈领之法,肿瘤相关性失眠全病程均可从少阳论治。针对少阳失和致肿瘤相关性失眠的病机,法当调理气机、涤荡脏腑、疏通经络、沉潜相火。少阳和,则阴阳、营卫和,睡眠正常。将辨病、辨证相结合,配合应用培补正气、解毒抗癌中药,可稳定病情、巩固治疗效果。

3.1 调理少阳气机 肿瘤相关性失眠的治疗重在调理少阳气机,少阳气机不畅主要见于少阳气滞、少阳气郁。少阳气滞导致的失眠常表现为夜不能寐,烦躁易怒,头痛头胀,胸胁胀痛;少阳气郁化火失眠常见夜寐不安,情志抑郁,头晕满闷,面红目赤,口干口苦,善太息。贾玫教授指出,少阳气滞则应理气顺气,少阳气郁则应行气解郁。唯有少阳气机升降出入有序,三阳之气流转,阳气方可夜入于阴。治疗首当取行气解郁之剂,同时可配合心理疏导。

3.2 涤荡少阳脏腑 胆腑以清净为和。《备急千金要方》记载:“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也。”故胆病导致肿瘤相关性失眠临床症见入睡困难,夜梦繁多,焦虑不安,心惊胆战,口干苦,苔腻脉弦。三焦以畅通为用,如《中藏经》所云“三焦通则内外左右上下皆通也”。若三焦内外不通,则烦热郁里,热扰神明;左右不通,则肝火扰心,心神不安;上下不通,则上热下寒,心肾不交。

因此,涤荡少阳脏腑,顺应胆之升发,三焦之畅通尤为重要。贾玫教授治疗少阳脏腑郁滞常用栀子,导邪热外出。《神农本草经》记载栀子入三焦经,可解三焦之郁,泻三焦之火。现代药理研究表明,栀子具有抗肿瘤、利胆、镇静作用[14-15],可有效改善睡眠时间、深度。

3.3 疏通少阳经络 经络系统具有联系脏腑、沟通内外、运行气血、营养全身的功能。经络利,则血、水皆利;经络不利,则易造成病理产物蓄积,导致血瘀、痰阻。血瘀经络导致的不寐常伴见头部刺痛、固定不移、夜间加重,胸膈刺痛,或肌肤甲错,舌质紫暗,或瘀斑,舌下络脉增粗迂曲等表现。痰阻经络可见难以入眠,纳呆腹胀,恶心欲呕,伴头重如裹,胸闷脘痞,苔腻脉滑。治疗当疏通经络,祛痰化瘀。贾玫教授常嘱患者配合导引,多法并进,以形、气、神兼调[16]。

3.4 沉潜少阳相火 少阳相火易起、易动。相火离位而妄动导致的失眠常表现为寐而易醒,烦躁易怒,口渴咽干或伴有低热,夜间盗汗等症状。贾玫教授在治疗时秉承“壮水之主,以制阳光”之法,选取滋阴降火之品,以潜少阳相火,达到潜阳入阴之功效。

4 遣方用药

4.1 柴胡加龙骨牡蛎汤 贾玫教授治疗肿瘤相关性失眠以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣组成,为和解少阳、宣发郁热、镇静安神之剂。古代医家用其治少阳怫郁,郁结于里,惊惕不安之证[17]。柴胡加龙骨牡蛎汤具有条达肝气、解郁安神之效。研究显示,柴胡加龙骨牡蛎汤能有效调节神经功能,改善焦虑、抑郁状态,控制失眠症状[18]。

贾玫教授认为,柴胡加龙骨牡蛎汤为大柴胡汤、小柴胡汤加减化裁而成。小柴胡汤和解少阳,调畅枢机;大柴胡汤泄热通腑。两者配伍重镇安神之龙骨、牡蛎,可作为基础方广泛应用于肿瘤相关性失眠各个阶段。贾玫教授临证中常配以黄芪匡扶正气。因铅丹具有毒性,故以生磁石代之。

柴胡升散,归胆经,可调理气机,宣散少阳之气。研究表明,柴胡皂苷对中枢神经系统具有抑制作用,能延长睡眠时间[19]。黄芩擅宣发郁火,与柴胡相伍,一清一开,清少阳之邪热,开少阳之气郁,使枢机和畅。桂枝可疏通经络,与柴胡相配,一走太阳,一走少阳,引少阳之邪从太阳而泄。半夏与生姜配伍,和中化痰,清中上二焦之痰浊。大黄与茯苓合用,使清阳升、浊阴降,涤荡脏腑积滞,清泄三焦郁滞,使神魂得以相安。龙骨配牡蛎,重镇安神,沉潜相火,使君火以明。党参、大枣益气扶正,调补心神,抑癌祛邪。诸药相伍,扶正而不滞邪,祛邪而不伤正,共奏调理气机、涤荡脏腑、疏通经络、沉潜相火之功。

4.2 临证加减 贾玫教授指出,治疗肿瘤相关性失眠,须准确把握病机,在辨证论治的基础上结合患者的具体状况组方用药,注重随证加减,注意形神并调。若患者彻夜难寐、多梦健忘,可加入炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等以滋养心神;若心神不宁、惊惕不安,则配以珍珠母潜阳安神;心肾不交者,加入交泰丸以沟通心肾;肝郁化火者,加黄芩、龙胆等清泻肝火。“胃不和则卧不安”,贾玫教授指出,中焦脾胃受损,亦可导致肿瘤相关性失眠。脾失健运、痰湿内盛者,加半夏秫米汤以调理中焦,畅导营卫二气[20];饮食积滞,胃纳欠佳者,加焦三仙、九香虫等消食导滞;瘀血甚者,加三棱、莪术、丹参、三七等以活血通络。此外,白花蛇舌草、山慈菇等抗癌解毒之品,可预防肿瘤发展、转移。

5 验案举隅

5.1 病案1 患者,女,34岁,2018年12月16日就诊。主诉:右乳腺癌改良根治术后10个月,失眠半年余。患者于2018年1月自检发现右乳肿物,行右乳肿物穿刺术,术后病理示:右乳浸润型导管癌。2018年2月行右乳腺癌改良根治术。术后病理示,右乳浸润型导管癌,肿瘤大小3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm,区域淋巴结:3/16。术后行AC化疗方案,并予以注射用曲妥珠单抗、戈舍瑞林治疗。既往史无特殊。现症见:入睡困难,寐而易醒,每晚睡4~6 h,情志抑郁,乏力,潮热汗出,皮肤红疹、呈粟粒状,伴瘙痒,大便前干后溏。舌质暗,舌体胖,苔白,脉弦滑。西医诊断:肿瘤相关性失眠。中医诊断:不寐;辨证:少阳失和,肝郁脾虚证。治法:和解少阳,疏肝健脾。拟方柴胡加龙骨牡蛎汤加减,处方:黄芪30 g,柴胡8 g,桂枝10 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,黄芩10 g,栀子10 g,茯苓30 g,当归20 g,白芍15 g,炒酸枣仁60 g,阿胶6 g,磁石30 g,陈皮15 g,白术40 g,枳实20 g,厚朴20 g,莱菔子15 g,焦神曲20 g,法半夏10 g,地肤子10 g,苦参10 g,白鲜皮10 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。并嘱其调畅情志,勿食生冷、滋腻、辛辣之品。

2诊:2018年12月23日,入睡困难明显改善,大便调,皮疹症状减轻,服药后胃脘不适,痞满,烘热,汗出。舌脉同前。上方去白芍,加木香10 g,砂仁10 g,九香虫10 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

3诊:2019年1月6日,睡眠较前安稳,每晚可睡5~7 h,胃脘不适缓解,现少汗烘热,纳可,二便调,脉沉细。效不更方,减炒酸枣仁剂量至40 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

3诊服药后,患者睡眠恢复正常,其后依据具体病情调整用药。

按语:患者为青年女性,乳腺癌术后,情志抑郁,气机失和,少阳气机郁滞,阳不入阴,导致不寐,入睡困难,寐而易醒;癌毒引动相火,少阳相火离位,虚火妄动,阴虚内热,一方面加剧失眠,另一方面造成潮热汗出之症;术后正气不足,故见乏力;又因肝主疏泄,脾主运化,若肝气犯脾,脾失健运,则水湿不化,湿蕴肌肤,发为皮疹;而大便前干后溏,舌胖、脉弦细亦为肝郁脾虚的表现。辨为少阳失和,肝郁脾虚,方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。患者久病,正气虚弱,以黄芪为君药,益气固表,扶正祛邪;柴胡、黄芩和解少阳,泄少阳郁火;栀子导三焦之火外散;当归、芍药柔肝疏肝;法半夏、陈皮健脾化湿;龙骨、牡蛎、磁石重镇安神;酸枣仁调养心神;枳实、厚朴、莱菔子燥湿消痰,行气消痞;焦神曲消食开胃,和中健脾;辅以地肤子、苦参、白鲜皮清热燥湿,杀虫止痒。全方补泻兼施,共奏和解少阳、疏肝健脾之功。2诊时患者出现胃脘不适,考虑因白芍酸寒,其性收敛,不利于阳气宣通,故去白芍,加入木香、砂仁、九香虫以健脾化湿,行气止痛。3诊时患者睡眠较前安稳,胃脘不适明显缓解,故继用前方,稍减酸枣仁用量。

5.2 病案2 患者,女,59岁,2019年9月18日就诊。主诉:子宫内膜癌术后3个月,失眠2个月余。患者于2019年6月确诊子宫内膜癌,行全子宫及双附件切除术,术后病理示:子宫内膜低分化腺癌,肿瘤大小2.6 cm×3.2 cm×1.5 cm。术后行腔内放疗及体外照射。既往2型糖尿病病史。现症见:入睡困难,睡眠浅,每晚睡4~5 h,多梦易醒,伴头晕胀闷、心烦,纳差,肠鸣,大便黏腻。舌质暗红,苔黄厚腻,脉沉弦滑。西医诊断:肿瘤相关性失眠。中医诊断:不寐;辨证:少阳失和,胆腑郁热证。治法:和解少阳,疏涤胆腑。拟方柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减,处方:黄芪30 g,柴胡12 g,桂枝10 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,黄芩15g,白芍30 g,栀子10 g,竹茹20 g,茯苓30 g,姜半夏12 g,姜厚朴10 g,陈皮10 g,生姜10 g,合欢皮30 g,首乌藤30 g,木香10 g,砂仁10 g,麸炒白术20 g,炒苍术15 g,焦山楂15 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2诊:2019年9月25日,多梦较前改善,每晚可睡5~6 h,仍有入睡困难,头晕心烦、纳少、大便黏腻均好转,肠鸣消失。近日肛门瘙痒。舌暗红,苔黄腻,脉沉弦。去上方焦山楂,加苦参10 g,白芷20 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

3诊:2019年10月10日,睡眠可,二便调,肛门瘙痒好转,未诉特殊不适。舌暗红,苔薄,脉沉弦。上方去苦参10 g,加猪苓30 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

随访至2020年5月,失眠未复发。

按语:患者为中老年女性,子宫内膜癌术后,少阳胆腑郁滞致不寐。癌毒、痰浊、水湿等病理产物蓄积于胆,胆郁痰扰,阻滞上焦,则见头晕胀闷;阻滞中焦,则见纳差;湿浊邪气留滞于肠腑,则见大便黏腻。温胆汤为治痰诸方之祖,化皮里膜外之痰湿;柴胡加龙骨牡蛎汤为少阳枢转之方,具有安内攘外之效。诸药相合,共奏和解少阳、疏涤胆腑之功。2诊时痰热已去大半,见肛门瘙痒,为湿浊邪气欲出,下迫魄门之象,加入白芷、苦参,以杀虫止痒,燥湿祛邪。贾玫教授认为,患者素有痰湿,遇放疗更易助痰从热化,痰热胶结,上扰心神,故此类失眠患者须配以化痰清热之品,方可见效。

6 小   结

肿瘤相关性失眠在恶性肿瘤患者群体中发病率较高,严重影响患者的生活质量及身心健康。因此,在治疗肿瘤本病的基础上,缓解肿瘤相关性失眠、改善睡眠质量已成为近年来的热点问题。贾玫教授治疗肿瘤相关性失眠提纲挈领,认为“少阳失和”为本病的关键环节,若少阳失和,则其燮理阴阳、统筹营卫、通调神志、潜阳入阴的功能失常,从而导致阴阳、营卫失和,引起肿瘤相关性失眠。贾玫教授结合多年临床经验,以柴胡加龙骨牡蛎汤辨证加减为基础方,以和解少阳、调养心神,并将扶正祛邪的法则贯穿治疗全程,使正气来复。


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(收稿日期:2021-10-25 编辑:蒋凯彪)



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