张帆教授运用“二期二法”治疗高龄女性复发性流产经验

引用：王文娜，张帆，梁洁源.张帆教授运用“二期二法”治疗高龄女性复发性流产经验[J].中医药导报,2022,28(5):183-186.

随着人们生活方式的改变，越来越多的育龄女性推迟婚育计划，同时随着三胎政策的全面开放，高龄求孕的女性比例明显上升[1]。研究[2-4]表明随着年龄上升，女性卵巢储备功能逐渐下降，不孕率及自然流产率升高，胎儿活产率降低，高龄女性尤为明显。复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）[5]是指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为其再次流产的风险与3次者相近。其发病机制尚不完全明确，主要包括遗传因素、子宫解剖异常、感染因素、内分泌异常、免疫因素等。

张帆教授，硕士研究生导师，国家重点专科妇产科学科带头人，广东省名中医，广东省第二批名中医师承项目指导老师，从事妇科临床工作三十余载，学验俱丰，诊治妇科疑难病症有独特见解。张帆教授认为复发性流产主要是脾肾虚损，肝失疏泄，冲任气血失调，胎失所养，或频繁宫腔操作后致盆腔经络气血运行不畅，湿瘀阻滞冲任所致。治疗上当分期治疗，内外结合，病证同辨，灵活用药。笔者有幸师从张帆教授，跟师学习，受益匪浅，现将张帆教授治疗RSA的经验总结如下。

1 中医学对复发性流产的认识

复发性流产属于中医学的“滑胎”“屡孕屡堕”“屡堕胎”“数堕胎”等范畴。中医学认为，凡堕胎、小产连续3次或3次以上者，称为“滑胎”[6]。《叶氏女科证治·安胎》[7]曰：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎。”此乃首见滑胎病名。本病的发生根本在于脾肾，与肝关系密切。脾肾亏虚，肝失疏泄，冲任气血失调，胎失所养，或感受外邪，损伤冲任、胞宫，或反复流产及宫腔操作等致盆腔经络气血运行不畅，痰瘀阻滞冲任，导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱。

1.1 脾肾亏虚为根本，先天后天失于固养 张帆教授认为本病的根本病机在于脾肾虚损，冲任气血失调。肾主藏精，主生殖，乃先天之本，生殖之本，元气之根，与人体的生长、发育、生殖密切相关。肾藏精，两精相搏，合而成形，方能成为胎孕。《女科经纶·胎前证下》曰：“胎系于肾，肾气壮则胎固而可安”[8]，肾虚则冲任不固，胎系无力，则发生胎动不安、胎漏、滑胎等病证。《格致余论·胎自堕论》提出：“气血虚损，不足养荣，其胎自堕”[9]。脾主运化，乃气血生化之源，后天生命活动的根本，胎儿的孕育成长需靠其所化生的气血以供养、维持，脾气旺盛，气血生化有源，则气血充足，气以摄胎，血以养之。此乃肾以孕胎，脾以养胎，先天之肾与后天之脾共同巩固胎元。RSA患者多先天禀赋不足，肾精亏虚，备胎困难。后天饮食不节或忧思过度，则脾失所养，气血生化无源。故气血两亏，亦难以孕育，孕后更是无力系胎、养胎、护胎而滑胎。

1.2 肝失疏泄和藏血，疏藏无度则胎元堕 叶天士《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”[10]。肝体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，而又易郁、易热、易亢、易虚，妇人以血为用，若七情内伤或素性易郁，则肝易失调而影响冲任。张帆教授认为肝之疏泄对于调节高龄女性精神情志、气血及生殖有着不可或缺的作用。正如清·林佩琴所说“妇科首重孕育，孕育先在调经……所重尤在调肝”[11]。孕前，基于RSA病史，高龄女性备孕过程艰难，故易情志失调而焦虑、抑郁。肝气郁则气机不畅，见经少，月经前后无定期，不孕；孕后，气郁则气机不畅导致胞宫气血运行不畅，胚胎失养而易堕胎、小产。除了肝的疏泄功能与女性生殖功能息息相关外，其藏血功能亦与生殖有着密切的联系。肾水生肝木，肝所藏之血注入经脉，聚于胞宫，而经水下注。肝藏血失司，气血不能按时满溢则经水少、月经后期或断或续；经期不候则无子；孕后则可引起胎漏。若肝血不足，冲任空虚，胞宫失养，易引起胚胎着床难，甚则不孕，或孕后可致胚胎失养而致堕胎、小产。

1.3 孕胎屡堕易致瘀，内伤情志气血滞 高龄RSA患者常有反复流产及宫腔操作史，内膜损伤及宫腔粘连，冲任气血运行不畅，胞宫湿热瘀浊内阻，致肾中精气及精血俱损，胞宫失养而难以孕育。孕后阴血下聚，孕妇阴虚阳亢，煎炼血液而瘀甚，冲任胞宫血行郁滞，胚胎生长发育难以维系，则胎动不安，甚或滑胎。脾肾亏虚，气血生化不足，气虚则血行瘀滞而致血瘀胞宫，难以孕育，孕后气不能摄胎而致滑胎。此外，求孕久而未孕，七情内伤或素性易郁，肝失条达，气机不畅，亦易血瘀胞宫。

2 分期论治，内外合治

张帆教授认为治疗RSA当遵循“二期二法”，二期即分孕前期及孕后期，二法即分期疗法、中医特色疗法贯穿于其中。孕前调理辨证给药，按月经周期调治，同时予热敷下腹部、保留灌肠、红外线照射热敷部位及穴位贴敷疗法等中医特色治疗；孕后需根据孕初期、孕中期、孕晚期不同特点治疗，同时予穴位贴敷疗法治疗。整个过程当围绕脾肾亏虚的根本病机，兼顾肝脏，辨证加予活血化瘀，清热利湿。

2.1 孕前培损需善后，复旧调理循二法 《景岳全书·妇人规》曰：“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。”[12]张帆教授主张但凡有堕胎病史的患者，尤其是有3次及3次以上的患者，再次怀孕前应当完善相关检查，包括遗传因素、内分泌因素、生殖道感染、免疫因素等，以明确多次流产的病因，同时应重视堕胎后的孕母身体调理，以及再次妊娠前的调理，预防滑胎再次发生。

2.1.1 孕前中药周期疗法 张帆教授临证根据月经周期阴阳盛衰发展情况，在经后期、经间期、经前期、月经期四期进行针对性用药，以调理“肾-天癸-冲任-胞宫”轴。经后期，血海空虚渐复，子宫藏而不泻，呈渐渐阴长状态，当以菟丝子、女贞子、墨旱莲等滋肾阴，养肝血，以蓄精血，使气血旺盛，从而促进卵泡生长发育。经间期是重阴转阳，阴盛阳动之际，种子之时，当以杜仲、续断、淫羊藿、巴戟天等温肾助阳，调理气血，促进阴阳转化；若有成熟卵泡当以皂角刺、丹参、赤芍等活血化瘀药物促进成熟卵泡排出。经前期阴盛阳生渐至重阳，以当归、川芎、桑寄生、菟丝子等平补肾气、养血活血，从而促进子宫内膜生长，为胚胎着床作准备。月经期子宫泻而不藏，重阳转阴，当以柴胡、郁金、合欢皮、木香、桃仁、红花、丹参等疏肝解郁，荡涤瘀血，从而促进子宫复旧。

此外，若患者正处于堕胎及宫腔操作后，因其子宫内膜存在损伤、瘀血内停，旧瘀不去新血不生，张帆教授常以生化汤加减祛瘀生新。此阶段母体状态常为正虚邪恋，此时应避免过早温补，当以祛邪为主，扶正为辅。待子宫复旧后予中药分期治疗，且调理至少3个月后方可考虑备孕。

2.1.2 备孕中医特色疗法 张帆教授认为复发性流产患者，特别是岭南地区患者，经过多次清宫术及人工流产术，余血未尽，复感湿热，或素体湿热内蕴，湿热与血搏结，瘀阻冲任。湿、热、瘀搏结于盆腔，常引起不孕、盆腔炎等。本院中医特色疗法具有清热祛湿、活血化瘀、补肾健脾的功效，能够促使药物直达患处，有效地改善患者盆腔环境，促进卵泡生长发育，促进成熟卵泡及时排出，减轻盆腔炎患者炎症渗出及组织纤维化，从而提高受孕率。其主要包括盆炎散（院内制剂）热敷下腹部、参黄排毒灌肠液（院内制剂）保留灌肠、红外线照射热敷部位及穴位贴敷疗法等。曹宠华等[13]认为中药外敷下腹部可直接作用于病变部位，有助于改善盆腔血液循环、促进炎症吸收；研究[14]表明，中药保留灌肠能有效提高盆腔对药液的吸收，减轻或消除增厚、增粗的盆腔组织粘连，缩小包块，改善盆腔内环境，促进血液循环及新陈代谢；红外线照射能提高局部肤温，促使毛细血管扩张、药液渗透速度加快，从而加强疗效。盆炎散主要由白花蛇舌草（40 g）、蒲公英（40 g）、侧柏叶（25 g）、生大黄（25 g）、赤芍（30 g）、黄柏（30 g）、白芷（20 g）、薄荷（20 g）、两面针（20 g）等碾成粉，蜜糖调或水调而成。方中白花蛇舌草解毒消炎、清热利湿，蒲公英清热解毒利湿、消肿散结，大黄外用破血瘀、清血热，侧柏叶清热凉血，黄柏清热泻火解毒，赤芍凉血化瘀，白芷合两面针祛风除湿、通窍消肿，薄荷清风热、消肿止痒。诸药合用具有活血化瘀、清热止痛之功；参黄排毒灌肠液主要由毛冬青（30 g）、白花蛇舌草（30 g）、蒲公英（30 g）、败酱草（30 g）、生大黄（15 g）、枳壳（15 g）、丹参（15 g）等组成[15]。全方共奏活血化瘀，清热祛湿之功效。穴位贴敷疗法：肾虚选关元、三阴交、肾俞等，用补法；脾虚选足三里、气海、三阴交等，用补法；卵泡发育不良选脾俞、关元、气海、中极、子宫、肾俞等；排卵障碍选关元、中极、子宫、膈俞、肝俞、三阴交等；内膜过薄选膈俞、心俞、足三里、血海、三阴交等；不孕症选关元、子宫、太溪、命门、次髎、肾俞、三阴交、地机、中极、照海等。

2.2 孕后固胎防衰殒，内外结合守二法 怀孕后当及时安胎，且在整个孕期都应秉持着“二法”的治疗原则。此外，张帆教授认为应因人因时制宜，如：虽孕初、中、晚期脾肾亏虚为基础，但不同孕期各有特点，当以补肾健脾贯穿整个孕期，并结合孕初、中、晚期特点辨证给药，同时结合安胎中医特色疗法治疗以防再次堕胎。

2.2.1孕后中药分期疗法

2.2.1.1 孕初补肾健脾固冲任，养血止血胎可安 胚胎着床后，孕3个月内早期流产率最高，常见胎漏，多因脾肾亏虚，冲任失固，故用药必以补肾健脾，固冲安胎为重。方以补肾固冲丸合寿胎丸为基础方加减，方中黄芪、党参、炒白术益气健脾安胎；熟地黄、枸杞子、菟丝子、续断、桑寄生补肾填精固胎元；当归、阿胶养血止血安胎；砂仁和胃止呕安胎；大枣调和诸药；诸药合用，共奏补肾健脾、养血止血安胎之功。

2.2.1.2 孕中补肾健脾重滋阴，清热凉血以安胎 孕中期随着胎儿发育，阴血下注胞宫以养胎，孕母常为阴虚状态，津液蒸炼，血液黏稠，常为瘀，故孕中期在补肾健脾同时应滋阴清热活血化瘀以安胎元。方以寿胎丸合固胎煎为基础方加减，具体方药：菟丝子20 g，续断15 g，桑寄生15 g，阿胶（烊化）6 g，黄芩15 g，知母15 g，白芍15 g，白术15 g，当归8 g，党参25 g，陈皮6 g，砂仁（后下）6 g，麦冬15 g。心烦者加栀子、淡竹叶。方中在前方补肾健脾基础上予当归活血化瘀，黄芩合知母滋阴清热安胎，栀子、淡竹叶、麦冬养阴清心除烦，使孕母安而促胎元固。

2.2.1.3 孕晚补肾健脾兼顾肺，湿瘀得化胎自安 孕晚期孕母常阴盛而湿瘀重，随着胎儿生长发育，阴血下注胞宫更甚。又因素体脾肺虚，脾虚血少，肢体失于濡养，肺衰而不能运气于皮肤肌理。气血两虚，脾肺失职，饮食不能化精致气血下陷而升举不能，血行不利加上津液蒸炼而生瘀。脾失运化，气机阻滞，湿邪乘虚而入，聚于肢体而见浮肿。故当补肾健脾兼顾肺，补气生血以利湿，滋阴清热而化瘀，治以补中益气汤合寿胎丸为基础方。处方：黄芪20 g，柴胡10 g，当归8 g，白术15 g，党参20 g，茯苓25 g，升麻6 g，陈皮6 g，桑寄生15 g，菟丝子20 g，续断15 g，山药15 g，白扁豆15 g。方中黄芪补肺气，升麻取其升举之意，白扁豆取其渗湿之意。全方促进水谷之精升蒸，补肾健脾，补中益气，气血行则湿瘀化，从而胎自安。

2.2.2 安胎中医特色疗法 张帆教授主张孕初期配合穴位贴敷疗法进行安胎治疗。有研究[16]表明，中药研成细末，用水、蜂蜜、植物油、药液等调成糊状，贴敷于穴位上，能刺激穴位，达到疏通经络、调和气血、扶正祛邪、平衡阴阳、降逆止呕、行气安胎的目的。其具有药物直达患处，吸收更直接，起效快，疗效肯定，使用安全等优点。主要处方有补肾固元方、和胃方。妊娠胎动不安予补肾固元方，方中桑寄生合续断补肝肾、强筋骨、安胎气，艾叶温经止血安胎，菟丝子补肾益精安胎。选穴有足三里、肾俞、神阙等。妊娠恶心呕吐甚者予和胃方，方中法半夏合紫苏梗降逆止呕，陈皮行气健脾、降逆止呕、调中开胃，茯苓、白术益气健脾。选穴有足三里、气海、关元、中脘、胃俞、脾俞、神阙、肾俞等。

3 病案举隅

患者，女，38岁，2018年12月12日初诊。主诉：胚胎停育3次，未避孕未孕1年。患者平素月经30~45 d一行，5 d净，量中，痛经不明显，色暗，伴少许血块，余无明显不适，末次月经（LMP）：2018年12月5日。纳可，便溏，小便正常，眠差。孕3产0，患者2016年9月停经7+周、2017年6月和2018年6月停经9周胚胎停育均行清宫术，末次清宫行胚胎染色体检查：14号染色体三体。女方自诉卵泡发育及内膜生长不良，余各方面检查正常。2018年1月性激素：FSH 12.56 mIU/mL，LH 4.23 mIU/mL，E2 114.96 pmol/L，PRL 88.34μIU/mL，P 1.47 nmol/L，T 1.43 nmol/L。人抗苗勒氏管激素（AMH）3.27 ng/mL。配偶精液检查正常。西医诊断：复发性流产；继发性不孕。中医诊断：滑胎；不孕症。辨证：脾肾亏虚，肝郁血瘀证。处方：党参15 g，菟丝子15 g，续断15 g，女贞子15 g，茯苓15 g，熟地黄15 g，桑寄生15 g，丹参15 g，山药15 g，白花蛇舌草15 g，炒薏苡仁20 g，白术15 g，郁金15 g，当归10 g，川芎6 g。7剂，1剂/d，500 mL水煎至300 mL，分2次饭后温服。

2诊：2019年1月28日。LMP：2019年1月2日，量中，色红，痛经不明显，5 d净。下腹闷痛，伴肛门坠胀感，带下量稍多，色黄，无异味。余无明显不适。2019年1月3日性激素：FSH 8.05 mIU/mL，LH 7.28 mIU/mL，E2 16.9 pmol/L，PRL 12.69μIU/mL，P 0.05 nmol/L，T 0.025 nmol/L。补充诊断如下，西医诊断：盆腔炎。中医诊断：妇人腹痛；辨证：肝郁脾肾亏虚，湿热瘀阻证。治法：补肾健脾，清热祛湿，活血化瘀。在前方基础上加薏苡仁20 g，白花蛇舌草15 g，车前草10 g。煎服法同前。联合盆炎散外敷下腹部，红外线照射外敷部位，妇科灌肠液保留灌肠，穴位贴敷等中医特色疗法治疗14 d。

3诊：2019年5月14日。持续治疗5个月后，患者月经基本规律，无不适，夫妻双方各种检查未见异常。进入试孕阶段，嘱月经周期第11天开始监测卵泡发育及内膜情况。LMP：2019年5月8日，量中，无血块，无痛经，6 d净。持续予门诊B超监测卵泡及内膜生长情况，口服中药并予中医特色疗法治疗。

4诊：2020年3月13日。LMP：2020年3月1日，无明显不适。当天月经周期第14天，彩超：子宫内膜厚10.1 mm，右侧卵泡大小22 mm×21 mm，已破。嘱患者再一次同房。考虑已进入黄体期，予补肾健脾中药口服，处方：黄芪20 g，党参15 g，炒白术20 g， 熟地黄10 g，山药30 g，枸杞子15 g，菟丝子25 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，紫苏梗15 g，砂仁（后下）6 g。14剂，1剂/d，500 mL水煎成200 mL，分2次饭后温服。

5诊：2020年4月2日。患者停经32 d，LMP：2020年3月1日。患者诉3月31日至4月1日如厕时擦拭可见褐色分泌物，现无阴道流血，无下腹痛及腰酸痛，纳眠可，二便调。舌淡红，边有齿印，苔白，脉细稍滑。2020年4月2日查：E2 1 379.1 pmol/L，P 39.64 nmol/L，HCG 2 038.9 IU/L。经阴道超声检查：宫腔内囊样回声，大小约3 mm×2 mm×3 mm，囊内未见胎芽及卵黄囊，囊样回声周围可见少许短条状血流信号包绕。子宫直肠窝液性暗区，深约15 mm，液性透声欠佳。予黄体酮注射液20 mg肌内注射，固肾安胎丸口服，6 g/次，3次/d；烯丙雌醇片口服，5 mg/次，3次/d。予补肾固冲丸合寿胎丸为基础方加减，处方：菟丝子20 g，续断15 g，桑寄生15 g，阿胶（烊化）6 g，当归10 g，熟地黄15 g，党参20 g，黄芪15 g，白术15 g，枸杞子15 g，紫苏梗10 g。7剂，1剂/d，500 mL水煎成300 mL，分2次饭后温服。予补肾固元方穴位贴敷足三里、肾俞、神阙等。建议患者住院安胎治疗。

6诊：2020年5月20日。患者停经11周4 d，咖啡色分泌物消失，无阴道出血，无腹痛，无腰酸，恶心呕吐，偶口苦，纳呆，眠可，二便调。患者于2020年4月2—10日住院安胎治疗8 d。2020年4月22日查：E2 5 404.4 pmol/L，P 81.13 nmol/L，HCG 210 577.9 IU/L。彩超：宫腔内见一胎儿回声，头臂径53 mm，可见心管搏动，胎儿NT 1.3 mm。如孕11+周。继续予寿胎丸合补肾固冲汤加减，配合补肾固元方穴位贴敷，定期监测孕三项、产检，注意休息，如有阴道流血、腹痛等不适及时就诊。

患者病情稳定后予停黄体酮注射液和烯丙雌醇片，定期门诊诊治，根据孕初、中、晚期特点予中药安胎治疗。经积极治疗，患者顺利诞下一男婴，重约2  650 g，阿普加评分10-10-10分。

按语：患者免疫、染色体、解剖结构、配偶精液等未见异常，屡孕屡堕多由脾肾亏虚所致胎元不固，反复堕胎更是损伤脾肾，加之已过“五七”之年。性激素检查示FSH 12.56 mIU/mL，提示卵巢储备功能低下，卵泡发育不良。患者有3次胚胎停育行清宫术史，宫腔操作使子宫内膜受损，清宫常致余血未尽，复感湿热，或素体湿热内蕴，湿热与血搏结，湿、热、瘀阻滞胞宫，故虽屡孕，却屡堕，甚至不孕，致使患者心理负担过重，情绪易波动、精神焦虑，而致肝木不疏，气血瘀滞。张帆教授结合患者多次胎停清宫史，脾肾亏虚，胎元不固特点，主张孕前治疗当循“二期二法”予中药分期疗法联合中医特色治疗，促进卵泡发育及内膜生长，连续监测卵泡，卵泡发育成熟时，给予中药口服促进卵泡破裂，并指导患者同房，同房后加大补肾健脾力度，促着床，始终强调补肾健脾以生气血固母体，兼顾调肝，同时联合中药外敷下腹部，红外线照射外敷部位，妇科灌肠液保留灌肠，穴位贴敷等中医特色疗法，促进盆腔循环，预防或减轻盆腔组织炎症渗出、纤维化。孕前方中菟丝子、续断、女贞子、桑寄生大补肾阴、养肾气，熟地黄、当归、川芎取四物汤之补血之功，丹参活血化瘀，山药、白术、党参、茯苓健脾益气渗湿，白花蛇舌草联合薏苡仁利湿渗湿，郁金疏肝解郁，菟丝子、淫羊藿温润填精，全方联合中医特色疗法共奏补肾健脾、疏肝解郁、活血化瘀、清热利湿之功。给予补肾填精之法同时嘱患者调节情志，适当运动。调理3~6个月后方试孕。治疗后患者FSH较前下降，LH较前升高，均在正常范围内，卵巢功能好转。彩超提示卵泡发育良好，内膜生长与卵泡发育同步。另一方面，张帆教授主张孕后治疗当循“二期二法”之孕后及早安胎。孕后根据孕初、中、晚期特点，辨证给药，中药继续给予补肾健脾之药。方中黄芪、党参、炒白术益气健脾安胎；熟地黄、枸杞子、菟丝子、续断、桑寄生填肾精、养肾气以安胎元；紫苏梗理气安胎；当归、阿胶养血止血安胎。调经、种子、安胎三个环节紧密相连，一脉相承，种子必先调经，孕后及时安胎，临床效果可，最后患者顺娩一健康男婴。

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（收稿日期：2021-07-29 编辑：罗英姣）