韩世荣治疗过敏性紫癜经验

引用：冯文雅，牟敬康，闫小宁，李文彬.韩世荣治疗过敏性紫癜经验[J].中医药导报，2022,28(4):162-165.

过敏性紫癜的典型表现为鲜红色的瘀点或瘀斑，大小不一，压之不褪色[1]，多分布在小腿和足踝部的伸侧，各关节、胃肠道、肾脏可累及，发病周期长，常反复发作[2-3]。患者常伴有发热、腹痛、尿血等症状[4]，严重影响生活质量。该病是以IgA介导为主的炎症疾病，发病率和复发率逐年增高[5]，多发于儿童和青少年，春秋季较为多见[6]。其病理基础为免疫功能紊乱[7-8]。目前临床主要以糖皮质激素、抗组胺药治疗为主[9]，但停药易复发、副作用大[10]。过敏性紫癜又称“葡萄疫”[11]，中医可以调节机体免疫功能[12]，从而发挥中医多途径、多靶点的治疗优势。

韩世荣教授系陕西省名中医，名老中医药专家经验继承指导老师，从事中医皮肤性病临床诊疗工作五十余载，在治疗过敏性紫癜方面有丰富的经验。韩世荣教授指出毒邪是其发病的主要因素，瘀血为关键因素，气阴两虚，余热未清是反复发作的症结所在，倡导急慢分期、虚实论治的理论，治疗效果显著。笔者有幸作为其学术继承人侍诊左右，受益颇丰，现将韩世荣教授治疗过敏性紫癜的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 毒邪 毒邪是过敏性紫癜发病的主要因素。陈实功《外科正宗·葡萄疫》记载：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙龈出血，久则虚人，斑渐方退。”[13]巢元方云：“斑毒之病，是热气入胃。”[14]《景岳全书》观点更为独特：“有以七情而动火者”。外邪入里化热或机体蕴热偏盛，内外之火相合，积而成毒，可灼伤脉络；平素饮食失调，或情志过极皆损伤脾胃，内生湿邪，郁久化热，热毒蕴积于脾胃，毒气熏发于肌肉，皮肤似蚊虫所咬，瘀点瘀斑遍至全身。韩世荣教授认为过敏性紫癜发病是外邪化毒与内生之毒共同作用的结果，正所谓：“毒，邪气蕴结不解之谓”。热毒灼伤脉络，皮肤可见青紫斑点或斑块；波及胃肠，毒邪下注则出现腹痛、便血；累及肾脏，热毒损伤下部阴络，可见血尿、蛋白尿等[15]。

1.2 瘀血 瘀血是过敏性紫癜发病的关键因素。火热之邪可煎熬营血津液而成瘀血，络中之血不循常道，络外之败血难得归经。另外久病入络，脉络瘀阻也可导致瘀血，说明瘀血既是火、热、毒邪内侵后的病理产物，也是导致过敏性紫癜发病的诱发因素[16]。

1.3 气阴两虚，余热未清 气阴两虚，余热未清是过敏性紫癜反复发作的原因所在。过敏性紫癜患者禀赋不足或经久不愈，伤津耗气，皆可致气虚阴伤，病情由实转虚，或虚实夹杂。若脾虚不能统血，气虚不能摄血，统摄无权，血渗出脉外；余热未清，每与外邪相招引，则可致病情迁延，反复发作。

2 辨证论治

韩世荣教授将过敏性紫癜分为急性期和慢性期，急性期多为实证，血热、血瘀与出血常并见，慢性期多为虚证，存在阴伤、气虚的情况。

2.1 血热证 血热证多见于急性期，是过敏性紫癜最常见证型[17]。本病以小儿和青少年多发，因其纯阳之体，代谢旺盛，外感六淫，皆从阳化火，蕴郁肌肤腠理之间，热毒炽盛，迫血妄行，外渗血络，发为本病[18]。血热证起病较快，可见皮肤瘀斑密集，疹色鲜红或紫色，压之不褪色，抚之不碍手，偶有轻度瘙痒感，或伴咽喉红，或关节肌肉肿痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。本证以清热解毒、凉血散瘀为主要治法，方选紫癜方加减。方中生地黄炭、大蓟炭、小蓟炭长于凉血止血，共奏“塞流”之功；棕榈炭、侧柏炭、地榆炭、血余炭味苦而涩，四药同用，所谓“涩可去脱也”；白茅根主治“劳伤虚羸”，补中益气，仙鹤草止血，兼有补益之功，善治脱力劳伤，墨旱莲滋肝益肾，凉血止血，三药为止血药中补益药；茜草、三七均具有活血止血之功，是止血药中的活血药。在止血的同时佐以少量活血补益之药，可达到止血不留瘀、活血不伤正的效果。

2.2 气虚证 韩世荣教授认为素体脾虚或后天失养，或疾病迁延日久，气虚不固，统摄无权，血不循经，是过敏性紫癜反复发作的原因。《证治汇补·血症》也有关于虚证治疗的记述：“血症有脾虚者，当补脾以统其血。”气虚证起病较缓，斑疹色淡，分布稀疏，可反复发作，伴腹胀便溏，食纳不馨，面色淡白无华，倦怠乏力，舌淡，或舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉濡。治疗以健脾益气，养血止血为主要治法，方选归脾汤或补中益气汤加减。韩世荣教授认为脾失统摄，血溢脉外，则应益气摄血，使气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣。黄芪、党参、白术、甘草均可补脾益气，从而使气壮血自归；气血同病，气虚故而血亏，故佐用当归以补养营血，且血为气之守，气必依附于血而静谧；再佐以茯苓补益心脾；木香理气醒脾，可使其补而不滞。韩世荣教授认为在补气摄血的同时，亦可伍入仙鹤草、墨旱莲、地榆炭等以加强治标之力。

2.3 阴虚热盛证 严用和曰：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。”正如所言，过敏性紫癜常由热毒灼伤脉络而致，故本病多用清热之品治疗，但此类药物药性大多苦寒，易寒凝血瘀。而且过敏性紫癜迁延日久，热伤阴液，虚火内盛，终致阴虚热盛。正虚邪恋，皮肤出现青紫斑点，时发时止，分布稀疏，常伴月经过多，手足心热，心烦口渴，面赤目涩，或潮热盗汗，舌质红苔少，脉细数等阴虚热盛的表现。韩世荣教授常顺应疾病发展的规律治以养阴清热，凉血消斑，方选知柏地黄丸加味。方中知母、黄柏入肾经，滋阴泻火、退骨蒸；生地黄、山萸肉、茯苓、泽泻、山药、墨旱莲等补益肝肾之阴以制约相火,且清热凉血又不妨碍脾胃运化；茜草根、牡丹皮凉血止血，化瘀消斑。

3 临证经验 

韩世荣教授认为清代唐容川的“治血四法”，即止血、消瘀、宁血、补虚，对过敏性紫癜的治疗有重要的指导意义，但也要注意，清热凉血恐血凝成瘀，辛温行血有助热迫血之虑，收涩止血必有留瘀之患。

3.1 止血为第一要务 本病多发病急剧，皮损以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现瘀斑瘀点，压之不褪色为其临床特征。韩世荣教授谨遵《黄帝内经》“急则治其标”之旨，治疗当以止血为首。葛可久在《十药神书》中云:“治疗呕血、吐血、咯血、嗽血，先用此药（十灰散）止之。”“如病势轻，用此方立止；如出血成升斗者，用后药（花蕊石散）止之。”在《十药神书注解》中，周氏注云:“先生（葛可久）首以二方止血，明明劫剂，毫无顾忌，细玩始知先生意之所到，理之精也。”而其“所以急于止血之大旨”则为“留得一分自家之血，即减得一分上升之火”，使阳得阴偶而速降。对于葛氏治疗血证首用止血之法，韩世荣教授尤其推崇。“大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也”，韩世荣教授治疗本病最常用的方药为紫癜方。该方针对血热所设，方中炭药为韩世荣教授治疗紫癜的常用药组，专以止血为用，多在紫癜初发皮损症状明显或加重时运用。紫癜方集凉血止血、收涩止血、活血止血于一方，止血而不留瘀，活血而不伤正，凉血而不凝血，养阴而不滞碍，充分体现了韩世荣教授治疗血证的学术思想。

3.2 消斑不忘活血散瘀 平人之血，在脉道中运行，循环往复，如环无端、营卫不休，可濡养肌肤和各脏腑组织器官。而脉络瘀阻，血液不循常道而致出血，是谓瘀血，与滋养周身之血暌绝不和。过敏性紫癜血分热盛，迫血妄行，外渗血络，不能复还故道，即为瘀血。清代王清任《医林改错》言：“血受热则煎熬成块。”正如所言，热邪可煎熬营血精液而成瘀血[19]。韩世荣教授提出，离经之血留积体内，蓄结而为瘀血，不能加于好血，会妨碍新血的生长，故以去瘀为要[20-21]。瘀热互结，瘀血得散则热孤而易于透散，故治疗中应特别重视活血散瘀药物的应用，常用茜草、牡丹皮等药物，既可以凉血活血又无寒凝之弊，使瘀血散则热毒易解，络脉通则血自归经。此外，韩世荣教授认为，新血与瘀血此消彼长，新血生可以促进瘀血自去，牡丹皮、茜草等药物能去瘀血，而不能生新血。正气存内，邪不可干，祛邪者应存乎正，故补血而祛瘀，佐以白茅根、仙鹤草、墨旱莲等少量活血补益之药，使瘀既去而正不伤。

3.3 血热重在养阴透散 韩世荣教授指出，过敏性紫癜患者禀赋不足，肾水本虚，热病久伤阴液，虚阳无制，导致脉络灼伤。阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢[22]。故治宜养阴以配阳，壮水以制火，并用止血散瘀之法，常选用生地黄炭、墨旱莲等养阴制阳，清热凉血，且不滋碍中州运化。同时治疗热邪不忘透邪外出，给邪以出路，常用白茅根、蝉蜕等药物轻清达表，透热外出，使肌肤络脉之郁热透散，热去血宁。

3.4 善护脾胃 过敏性紫癜急性期血热妄行，每多用寒凉收涩之品以治标。恢复期，邪热渐退，但久病入络，药用寒凉凝涩可致血瘀，血不归经，而致病情反复。脾胃一败，百药难施。韩世荣教授强调凉血药物均为苦寒之品，易损脾胃，应中病即止，大剂量苦寒之品更应如此，但过敏性紫癜疗程较长，因此，清热解毒凉血药临床运用需加入护胃药或加入反佐药，如党参、黄芪、麸炒白术等药物，取其甘温以防苦寒伤中与伏遏邪毒，有利于益气扶正，并可推血助行。

3.5 中西合参 尿液检测可判断过敏性紫癜是否合并肾脏的损伤。若尿隐血阳性，常辨为血热，方中可加入三七、墨旱莲、仙鹤草，阴虚较甚者加鳖甲、龟甲等；尿中有蛋白者，可归属中医学“尿浊”范畴，多从气虚论治，与脾肾受损密切相关。患者素体脾虚或后天失养，则统摄失司，精微下泄，同时肾虚失藏，则精微外泄形成蛋白尿[19]。故过敏性紫癜伴有蛋白尿，辨证属脾肾两虚者，宜健脾补肾，方选六君子汤加益肾之品，脾虚常用黄芪、山药、党参、白术、芡实等，肾阳虚者，常用巴戟天、淫羊藿等。

3.6 治必兼养 《疡科心得集》云：“夫外疡之发也……与内证异流而同源也。”与内科杂病一样，皮肤病的发病、发展及转归与患者的调摄不当，如饮食不节、情志失调、寒暑不避、起居不慎、妄于劳作等密切相关。韩世荣教授十分注意根据患者具体病情、病因及患者的个体差异等，在日常起居、作息习惯、消毒防护等方面进行综合指导，以配合药物治疗，加速疾病的痊愈。韩世荣教授认为：（1）本病急性期应卧床休息，保持功能位[23]，皮损消褪后方可适量活动，但不可剧烈活动；（2）单纯型过敏性紫癜患者应清淡饮食，禁食高敏刺激性食物，腹型患者应严格禁食，肾型患者的饮食原则为低盐、低脂、优质蛋白质饮食；（3）回避食物性或者环境性过敏源；（4）调节情绪，进行心理疏导。

4 典型病案

患者，男，13岁，学生，2021年3月10日初诊。主诉：双下肢瘀斑、瘀点3个月余，加重3 d。患者于3个月余前无明显诱因双下肢出现瘀斑、瘀点，面积逐渐扩大，就诊于某医院后诊断为“过敏性紫癜”，予以药物治疗（具体不详），病情变化不明显，随后双下肢出现水肿，腹部不适，遂于某医院住院治疗，诊断同前，予以静脉滴注糖皮质激素类药物等治疗（具体药物不详），腹痛及双下肢肿胀消退，皮肤瘀斑、瘀点消退不明显，出院后糖皮质激素调整为口服用药，2个月前停药。因双下肢肿胀未全部消退，遂口服中药治疗（具体组方不详），疗效一般。3 d前，双下肢皮损逐渐增多。刻诊：双下肢散在瘀点、瘀斑，疹色鲜明；无头痛、腹痛、便血等症状。专科检查：体温正常，血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、尿常规及腹部B超未见明显异常；患儿双下肢瘀点、瘀斑稀疏，疹色鲜明，伴口咽干燥、手足心热、神疲乏力，舌红苔少，脉细数。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：葡萄疫；辨证：气阴两虚证。治法：益气养阴。方选茜根散合归脾汤加减，处方：茜草根10 g，侧柏叶10 g，生地黄炭20 g，黄芪10 g，党参10 g，白术10 g，山药20 g，牡丹皮10 g，墨旱莲20 g，女贞子20 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。嘱患者抬高患肢休息，避免剧烈运动，清淡饮食，忌食辛辣及肉类。

2诊：2021年3月17日。服药后瘀点、瘀斑开始消退，但仍有少许新出。予上方生地黄炭改为生地黄，加三七粉3 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。

3诊：2021年3月31日。服药后瘀点、瘀斑基本消退，皮损无新发，饮食差，二便调。予2诊处方去三七粉，加生麦芽15 g，炒鸡内金15 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。

4诊：2021年4月14日。瘀点完全消退，饮食、二便均调。予3诊处方去生麦芽、炒鸡内金，继服7剂，巩固疗效。水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。

2个月后电话随访，无复发。

按语：患者双下肢瘀点、瘀斑稀疏，疹色鲜明，伴口咽干燥、手足心热、神疲乏力，舌红苔少，脉细数，辨证为气阴两虚证。治以益气养阴、清热止血为法，使出血止、新血生。患者病程较长，经久不愈，热伤阴液，虚火内盛，而且曾使用激素治疗，伤精耗气，导致气阴两虚，气虚不能摄血，统摄无权，血渗出脉外；余热未清，每与外邪相招引，致病情迁延，反复发作。故以茜草根、侧柏叶、生地黄炭凉血止血以治标，其中生地黄炭、墨旱莲合女贞子滋阴养血；党参、白术、甘草、山药补气健脾；黄芪益气生血；牡丹皮、茜草凉血活血散瘀。诸药相合，凉血不凝血，活血不助热，养阴而不助湿，止血不留瘀，故效果显著。

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（收稿日期：2021-09-28 编辑：蒋凯彪）