李云英辨治甲状腺结节术后声嘶经验

引用：林泽，周世卿，李云英.李云英辨治甲状腺结节术后声嘶经验[J].中医药导报，2021,27(8):192-194.

甲状腺结节（thyroid nodule，TN）是甲状腺高发病且有恶变的风险，近20年来其发病率提高了近5倍[1]。手术是治疗TN的主要方法，但由于术中喉返神经及喉上神经牵拉损伤，颈及喉部肌肉刺激痉挛，麻醉插管致声带水肿或环杓关节脱位，组织粘连导致喉体运动障碍，以及精神因素等，TN术后常并发声嘶[2]，其发生率为4.6％[3]。常见临床表现为声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，严重影响患者身心健康[4]，甚则气道阻塞危及生命[5]。TN术后声嘶常用治疗方法有手术治疗、嗓音训练、药物治疗等[6]。本病属于中医“喉喑”范畴，中医药治疗具有一定优势，可有效缓解患者症状，恢复嗓音功能。

李云英教授为国医大师干祖望教授学术继承人，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名中医，广东省中医院耳鼻咽喉科学术带头人，从事耳鼻咽喉科疾病的治疗、教学及科研工作近40年。李云英对本病辨治有独到见解，疗效肯定。笔者有幸跟师李云英，现将其治疗TN术后声嘶经验总结如下。

1 病因病机

李云英根据古今医家观点，结合自身多年临证经验，提出本病病机为正虚邪犯，痰瘀致喑。本病病因病机为术后脏腑气血津液亏虚，内伤七情，经络瘀滞不通，声带失于濡润荣养，无力鼓动发声；外加手术器刃损伤，邪毒侵犯，气血津液运道阻塞，痰凝血瘀凝结于喉而发为本病。

1.1 脏腑气血虚损  喉正常发声有赖于脏腑功能的密切配合。干祖望有云：“心为音声之主，肺为音声之门，脾为音声之本，肾为音声之根”[7]；“声带属肝，得肺气而能震颤，室带属脾，得气血之养而能活跃，会厌、披裂属阳明，环杓关节隶属脾肾”[7]。故声门发声有赖于心神的调节，肺肾之气的推动，肝脾之精血的濡养，五脏气血充盈是维持正常喉功能的保障。

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑受之荣养。《脾胃论》提出“脾胃虚则九窍不通”，一方面围手术期禁食禁饮，导致精血生化乏源，不能濡养脏腑；另一方面静脉补液等输入大量寒凉之液体，损伤脾胃之阳气，无力温化和疏布水谷精微。《素问·阴阳应象大论篇》有言：“怒伤肝，喜伤心，忧伤肺，思伤脾，恐伤肾”。TN围手术期患者均有不同程度的忧思、惊恐等情绪[8]，同时术后疼痛带来的心理创伤等内伤七情，导致身心同病，脏腑功能失司，喉失津养，筋失血荣，声门活动不利，发为声嘶。

1.2 邪毒侵袭，痰瘀致喑  TN患者多有气滞、痰浊、瘀毒等病理产物郁结之基础[9]。加之术中失血、操作损伤等耗气动血伤阴，加剧气机瘀滞，阻塞气血津液运行，凝聚为痰浊瘀血。《医宗粹言》言：“血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰”。同时痰瘀亦为致病因子，导致脏腑、经络功能失调，耗伤正气，日久亦可化热。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”；《灵枢·五变》记载：“肉不坚，腠理疏松而发病”。术中分离皮肤肌肉，卫气被遏，风邪为百病之长，易袭阳位，乘虚中病，风邪可兼夹寒、热、湿邪等，亦可引动阳气，从阳化热。术中麻醉药物属六淫邪气之外特殊“毒”邪，具有阻滞气机运行，损伤正气的特点。近年来电刀、双极高频电刀、超声刀、结扎束血管闭合系统等能量器械应用广泛[10]，所伤属六淫邪气中火邪，具有耗伤阴津、生风动血特性，易阻滞气血运行，引起局部红肿热痛。故痰瘀阻滞脉络，凝结于喉，加之外邪侵袭，扰乱气机，发为喑哑。

因此，虚、痰、瘀、郁热、毒、六淫邪气、内伤七情为本病主要病理因素。病性属本虚标实，标实以痰浊、瘀血、风邪、郁热为主，本虚以气阴两虚为主。其病位主要在喉，然此病形成与全身脏腑气血失调、痰瘀阻络、感受邪毒及情志相关，病位亦可涉及五脏。

2 辨治要点

2.1 “五诊”合参，精准辨证 由于声带解剖位置特殊，单纯依靠传统的四诊辨治常陷于无证可辨以至无药可用之困境，干祖望创造性设立“查诊”，并提出“喉有五属”理论，打破传统辨证方法在耳鼻咽喉科疾病中的局限性，将检查结果融入中医辨证[11]。李云英基于五窍与五脏一体观念[12]，在该病诊治过程中，既注重诊察舌脉，又注重喉部辨证与五脏联系，通过间接喉镜、电子喉镜、动态喉镜、超声[13]等现代医学检查探求局部病灶，为精确辨证辨病提供可靠依据。本病查诊可见声门闭合不佳，单侧或双侧声带活动不佳或固定等。肺脾气虚者见咽喉黏膜色淡，声带松弛；肺肾阴虚者见咽喉黏膜干红失润，声带微红或暗红，边缘增厚；痰瘀互结者见喉部黏膜暗红肿胀，声带暗红肿胀如棒，或暗红肥厚，或表面见血管纹；痰热蕴结者见喉黏膜充血，声带暗红或淡红，水肿肥厚，喉部分泌物多。

2.2 斟辨虚实，攻补兼施 《景岳全书》记载:“喑哑之病，当知虚实。实者，其病在标，因窍闭而喑也；虚者，其病在本，因内夺而喑也。”《素问·通评虚实论篇》言：“邪气盛则实，经气夺则虚”。故当先斟辨病之邪正虚实关系。李云英临证以扶正祛邪、祛瘀化痰、利喉开音为基本治法。临证常治以补益药配伍祛邪之品，祛邪不伤正，扶正不留邪，取其相反相成之功效。李云英用药常以六君子汤合金喉方为基础化裁。李云英拟金喉方主治血瘀痰凝型喉喑，方中赤芍、桔梗、猫爪草、风粟壳、郁金、鳖甲等共奏活血祛瘀开音功效；金喉片及金喉雾化液在临床中治疗声带息肉支撑喉镜术后患者疗效肯定[14]。临证中，痰浊困结之声带肥厚、分泌物多者，酌加咸竹蜂、猫抓草、海藻、海蛤壳、海浮石、木蝴蝶、法半夏、夏枯草、风栗壳、浙贝母、僵蚕等化痰散结开音之品；声嘶日久、喉黏膜暗红肿胀者，酌加丹参、赤芍、鳖甲、毛冬青、生地黄、玄参、桃仁、红花、牛膝等活血化瘀开音之品；肺肾阴虚、喉失濡养者，酌加生地黄、熟地黄、制何首乌、沙参、麦冬、石斛、玉竹、女贞子、旱莲草、鳖甲等养血滋阴开音之品。喉喑发病与脾气虚损有关[15]，《脾胃论》言:“五脏皆得胃气，乃能通利”。脾为声音之本，肺为声音之门，李云英治疗喉病尤重顾护脾胃，推崇“补脾不如健脾，健脾不如醒脾”，临床常选用黄芪、党参、五指毛桃、白术、茯苓等补气利湿健脾之品，取培土生金之意，肺脾气实则声洪有力。脾主运化，主升清，喜燥恶湿，李竹英常用陈皮、藿香、木香等芳香化浊醒脾之品，脾气健旺则气血津液生化有源，湿化痰行，郁热自消，清阳得升，清窍乃通。同时，李云英善用虫药[16]，以求搜剔风邪、化痰祛瘀开音之功效。蝉蜕善宣散肝经、肺经风热，僵蚕善散风降火，软坚散结，咸竹蜂善清热泻火，祛风定惊。然虫类药药性峻猛，易耗气动血，不可久服，应中病即止，斟酌辨施。此外，李云英灵活运用桔梗、马勃、射干等咽喉科引经药[17]，可载药上行，直中病所。

2.3 调畅情志，心身同治 情志不调是TN产生的重要原因，TN术后声嘶更是身心同患的疾病。负面情绪长期存在，会导致脏腑功能紊乱、气机失调，百病丛生。《百病吟》记载：“百病起于情，情轻病亦轻”。李云英在治疗本病过程中，重视调畅情志，身心同治。在用药遣方中，常合柴胡疏肝散、逍遥散加减，或酌加柴胡、郁金、香附、合欢皮等理气之品调畅气机。李云英亦向患者详细解释病情，给予指导、鼓励与关心，消除患者顾虑与心理障碍，正如《素问·上古天真论篇》所云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”

2.4 开音导引，嗓音训练，外治配合 对于TN术后声嘶患者，李云英嘱以开音导引治疗，以拇指与余四指分置喉、气管两侧，自上而下纵向拿捏、按揉，以拇指指腹与食指末节指间关节桡侧配合，沿咽喉部三侧线（喉结旁开1、1.25、1.5寸直下）进行纵向推拿，往返3～5次，最后在人迎穴、水突穴及局部压痛点按揉30次。《灵枢·经脉》言：“胃足阳明之脉……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾”。经脉所过，主治所及，人迎穴、水突穴属足阳明胃经，可调畅经络，沟通头身气血，通利咽喉开音。嗓音训练可通过增加患者患侧声带张力，促使健侧声带代偿内收，改善声门闭合程度，改变发声气息运用及发声器官共鸣，以提高患者嗓音功能[18]。同时针刺、穴位注射、穴位埋线、耳针、灸法等外治方法，可疏风散邪，疏通术周气血，促进局部水肿、血肿及积液的吸收，缓解神经受压症状，调和阴阳，化气生血，促进嗓音恢复。

2.5 治养结合，瘥后防复 李云英强调本病养重于治，瘥后防复，养护喉的功能。生活饮食医嘱上强调忌烟酒、辛辣、油燥、酸、寒凉等刺激之品，远离粉尘、戾气，适量运动，调畅情志，适时添衣，抵御四时邪气。教师、销售等高频用嗓人群，尤应合理用嗓，勤于休声，正如《景岳全书》记载休声治喑：“复有号叫歌唱悲哭，及因热极暴饮冷水或暴吸风寒而致喑者，乃又其易者也，此者但知养息则弗药可愈，是皆所当辨者”。

3 验案举隅

患者，女，43岁，教师，2020年10月5日初诊。主诉：甲状腺结节术后声嘶、讲话费力1个月余。患者于2020年8月在某三甲医院行甲状结节切除术，术后病理乳头状癌，术后出现声音嘶哑，讲话费力，休息1个月余未见好转，严重影响工作生活，电子喉镜检查提示左声带麻痹。刻下症见：声嘶，讲话费力，发声低沉，构音不清，咳嗽，有痰，心情紧张焦虑，纳眠差，二便可；舌暗红，苔白腻微黄，脉弦滑。间接喉镜检查：咽喉黏膜暗红，左声带固定，右声带活动可，色暗红稍肿胀，表面见分泌物附着，未见明显新生物，声门闭合欠佳。西医诊断：手术后声带麻痹（左），甲状腺恶性肿瘤（术后）；中医诊断：喉喑（正气亏虚，痰瘀互结）。治法：健脾益气，祛瘀化痰，利喉开音。处方：桔梗10 g，黄芪15 g，法半夏10 g，人参叶15 g，陈皮5 g，太子参30 g，丹参15 g，僵蚕10 g，浙贝母10 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2020年10月12日，服药2剂后患者声音嘶哑明显好转，讲话费力减轻，7剂药毕，患者无声嘶，无讲话费力，发音清晰，少许咳嗽咳痰，心情舒畅，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白微腻，脉弦。间接喉镜检查：咽喉黏膜色淡红，双声带无充血，双声带活动正常，色微红，未见分泌物附着，未见新生物，声门闭合良好。守方7剂，煎服法同前。嘱科学用嗓，勤于休声。

3周后随访，患者无声嘶，已正常工作

按语：本案患者禀荏弱之质，执多言之业，身心两劳，职操绛帐，心火必炽，持之以久，损伤脏腑气血，日久则气滞、痰、瘀三者由之产生。加之TN术后脾土受损，血潴成瘀，气滞血瘀基础上，则痰亦乘机而生，更作助桀之虐。五诊合参，病性属虚实夹杂，治以东垣疗法，当先醒土醒脾，参以清心，祛瘀化痰，利喉开音。《素问·玉机真脏论篇》有言：“脾不及，则令人九窍不通”。所拟方中太子参、陈皮、茯苓、白术、甘草、法半夏共取六君子汤之意，健脾益气，祛湿化痰；太子参、人参叶、黄芪补益肺脾，气阴双补，补而不燥；丹参活血祛瘀，清心除烦；浙贝母、僵蚕燥湿化痰；桔梗祛痰止咳，宣肺开音，又为喉科引经药，载药上行使药效速达病所；甘草清热利咽，调和诸药。患者服药后声嘶症状改善明显，遵效不更方原则，守方续服。本案精确辨治，用药精准，疗效显著。

4 小   结

李云英以五窍—五脏一体观为理论基础，结合其多年临床实践经验，总结认为TN术后声嘶病机为本虚标实，虚实夹杂。虚者为内伤七情，手术导致脏腑气血津液亏虚，声带失于濡润荣养，无力鼓动发声而声嘶；实者为邪毒侵犯，术后气血津液阻塞，生痰化瘀凝结于喉。故本病治法为扶正祛邪，祛瘀化痰，利喉开音，内、外治法并重。谴方用药注重顾护脾胃，斟辨虚实，攻补兼施，巧用引经药、虫药以提高疗效；并用开音导引、针刺等外治法以快速缩短病程，改善症状。此外，李云英还嘱患者日常生活注意休声养声，科学用嗓，戒除烟酒等不良嗜好，治养结合，瘥后防复。

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（收稿日期：2020-12-24 编辑：蒋凯彪）