仇湘中治疗骨伤杂病用药经验

引用：陈中，郑阳，仇湘中，张信成，邓豪，蒋盛昶，尹晨东.仇湘中治疗骨伤杂病用药经验[J].中医药导报，2020,26(14):175-177.

仇湘中教授是全国第五批名老中医学术思想继承指导老师，湖南省第三批名中医，从事骨伤科临床、教学、科研30余年，形成了自己独特的理论体系和治疗特色。仇湘中擅长手法，又善于药治，其在辨证论治基础上强调特色用药[1-3]。仇湘中认为骨伤杂病多虚实夹杂，且病程长，缠绵难愈，从病位言，病在筋骨，从病机言，多肝虚络阻[4]。仇湘中教授根据30余年临床实践总结归纳出“补肝通络”为主的治疗法则，认为骨伤杂病虽多本虚，但应同时平补肝、脾、肾，慎竣补，避免温燥伤阴；然其病位在筋骨，在“补肝”基础上配伍“通络”的藤类药、虫类药，如鸡血藤、夜交藤、全蝎、穿山甲等；对于特定部位仇湘中教授强调须加入引经药、直达病所。仇湘中教授临证用药，药虽平淡，却收效颇佳，且“补肝通络”的学术观点始终贯穿遣方用药。笔者有幸跟师学习，现将仇湘中教授（以下尊称“仇师”）治疗骨伤杂病的用药经验加以概括，浅析如下。

1 常用对药，精确配伍

1.1 黄芪与当归 黄芪味甘，归肺、脾经，具有升阳举陷、益气固表的功效。当归味甘，归肝、心、脾经，具有活血调经、补血养血的功效。黄芪补脾胃之气，有固外益表之能，当归和营补血，为血家之气药。黄芪以辛升为用，当归以辛润为功，两药相须，更能补气生血[5-6]。仇师在诊治骨伤杂病时，尤其是病程较长患者，多因素体亏虚复感外邪而引发诸症，故在辨证论治的基础上常用黄芪与当归相配伍补益气血，恢复正气。该药对是仇师治疗骨伤科疾病最常见的药对之一[7]。

1.2 全蝎与穿山甲 全蝎味辛，有毒，归肝经，具有搜风通络、散结止痛的功效。穿山甲味咸，有毒，归肝、胃经，具有搜风通络、破血逐瘀的功效。全蝎乃风行要药，其能治风者，亦能走窜经络，风淫可祛，湿痹可利[8]；穿山甲搜风之力强而迅速，内达脏腑，外通经络[9]，正如《医学衷中参西录》所言“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”故仇师常用两药与祛风、除湿、活血药相配伍治疗类风湿关节炎、骨关节炎等引起的手足麻木僵硬，以及腰椎间盘突出、颈椎间盘突出压迫神经所致的疼痛麻木者。

1.3 党参与丹参 党参味甘，归肺、脾经，具有补气益脾、生津润肺的功效。丹参味苦，归心、肝经，具有凉血祛瘀、调经止痛的功效。党参性质平和，擅补脾胃之气，燥而不伤正，腻而不留湿，正如《本草正义》：“健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊”。且现代药理研究表明丹参提取物中含有总丹参酮、丹参素等，具有抗菌、抗氧化、抗凝血、抗炎、改善微循环等作用[10-11]。正如《妇人明理论》所言“一味丹参散，功同四物汤。”仇师常将两药相伍，用于气虚血瘀的老年病患者，加强补气活血祛瘀，以达到标本兼治。

1.4 砂仁与熟地黄 砂仁味辛，归胃、脾、肾经，具有化湿行气、温脾止泻、安胎的功效。熟地黄味甘，归肝、肾经，具有填精益髓、补血养阴的功效[12]。《本草正》载“阴性缓，熟地非多，难以奏效”，故仇师在临床上每遇精血亏虚之证，必用之，且一般剂量较大，但因为此药滋补之力强，且剂量大，易滋腻过度，有碍阻滞胃之弊，常与砂仁为伍，一方面取砂仁调理脾胃之功，使熟地黄充分发挥滋补作用，又克服其碍阻滞胃之弊；另一方面取砂仁引药入肾之义，正如《本草新编》所言“砂仁，止可为佐使……谓诸补药必借砂仁，引其由脾以入肾”。

2 善用藤类药，舒筋通络

藤类药大多味辛。辛能行气，表里内外无所不及，气为血帅，气机通畅、血运无碍，则气血调和外邪入内无门；辛能散结，可作使药，以增强祛瘀化痰的作用[13]，且《本草汇言》有载“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”故仇师认为凡藤类药物皆有通筋骨，利关节之功效。同时仇师强调藤类药物各有所长，如钩藤长于息风通络，常用于肝阳上亢兼有手足游走性疼痛或痉挛拘急的患者；《饮片新参》载鸡血藤长于“去瘀血，生新血，流利经脉。”常用于血虚或血瘀所致腰膝酸软、麻木不仁者；《本草纲目》载青风藤“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤疮肿”，青风藤长于祛风、除麻、止痒。仇师常将青风藤与雷公藤合用外洗，用于风湿痹痛、关节麻木瘙痒者；《饮片新参》载夜交藤“养肝肾，止虚汗，安神催眠。”夜交藤能养心安神，常用于筋骨疼痛兼阴虚失眠者。仇师在临床上常将夜交藤与珍珠母、远志等安神定志之药相配伍，以增强其安眠作用。同时仇师强调临床用药应熟谙各药特性，以求药病合一，药到病除。

3 善用虫药，驱逐顽痹

虫类药虽皆有搜风通络之功效，但各有偏性，地龙、僵蚕偏治风湿热痹；全蝎、蜈蚣偏治风寒湿痹；穿山甲、土鳖虫偏治痰瘀兼痹；而乌梢蛇可用于各种痹证。根据叶天士“久痛入络、久病入络”理论，瘀血积久往往与气滞、痰聚相互交织结为顽疾，对于此类久痛、宿瘀之证，仇师认为非一味活血化瘀药能胜其责，需加破血逐瘀、搜风通络的虫类药，疗效颇佳。仇师在临床上尤善喜用炮穿山甲，《医学衷中参西录》载其“走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍。”两药同用，意在加强破结祛瘀、通络止痛。仇师强调在用蜈蚣、全蝎等性燥之药时，应配伍生地黄、麦冬等滋阴之品；穿山甲、水蛭等破血逐瘀药性寒，应配伍桂枝、细辛等辛温之品，使“邪去而不伤正，效捷而不猛焊”。

4 善用引经药，直达病所

《医学读书》载：“兵无向导则不达贼境，药无引使者不达病所。”巧妙的使用引经药，可使药物直达病所发挥靶向治疗的作用[14]。在临床实践中，仇师根据患者病症部位结合脏腑经络辨证，选择合适引经药以增强疗效。如病在后枕部用羌活、川芎；病在两侧用黄芩、柴胡；病在前额用升麻、白芷、葛根；病在巅顶用吴茱萸、蒿本；病在颈部用白芷、葛根；病在肩臂用姜黄；上肢用桑枝、桂枝；腰背部用威灵仙、防风、狗脊、杜仲、续断；病在上部用羌活加桔梗、柴胡、升麻载药上行；病在下部用独活加牛膝、旋覆花载药下行。

5 验案举隅

5.1 股骨头无菌性坏死 患者，女，24岁，2019年4月29日初诊，主诉：双髋部及左腹股沟疼痛1年，加重2个月。既往史：患者诉1年前体能测试后出现左侧髋部疼痛，未引起重视，疼痛越发加重，继而出现右侧髋部隐痛，左侧腹股沟疼痛，尚能活动行走，无行走脱落感，服用非甾体类止痛药，无好转，逐渐影响生活，特来就诊。现症见：双髋关节及左腹股沟疼痛，行走时和月经期感觉疼痛明显加重，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。专科检查：L2/4棘突压痛（+），左腹股沟中点压痛（+），双“4”字征（+），骨盆挤压试验（+），分离试验（+），余体查均阴性， 四肢肌力、肌张力均正常。MRI提示：双侧股骨头坏死（Ⅰ°），中医诊断：骨痿，辨证：气血痹阻证；西医诊断：股骨头无菌性坏死。治法：滋肝补肾，舒筋通络，行气止痛。处方：黄芪15 g，丹参15 g，炮穿山甲3 g，骨碎补15 g，白芷10 g，牛膝15 g，徐长卿15 g，熟地黄25 g，枸杞12 g，党参15 g，麸炒白术15 g，白芍25 g，炒酸枣仁15 g，炙甘草5 g，补骨脂10 g，淫羊藿10 g，茯苓10 g，桑寄生10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

2诊：2019年5月13日，症状改善，腰臀部肌肉有紧抽感，腰部肌肉僵硬，容易腰酸腰痛，舌淡红，苔薄白，脉弦。前方去徐长卿、桑寄生，加黄精30 g，当归、川芎、桃仁、木瓜各10 g，红花3 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

3诊：2019年6月10日，双髋关节及左腹股沟疼痛明显好转，腰背部肌肉僵硬感好转，但仍觉酸软。纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。予首诊方去徐长卿、桑寄生，加僵蚕10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，鸡血藤5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

4诊：2019年7月1日，静息时已无自觉疼痛，久行后（约5000步），觉左髋部疼痛，经期前2 d感觉疼痛明显。纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。予首诊方去桑寄生，加黄精25 g，杜仲12 g，当归10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。半年后随访，活动无受限。

按语：患者髋关节及腹股沟处疼痛，此乃气血受阻，肌肉关节失精血所养而引发，方中重用补肝肾之药，充分体现了仇师“肝虚络阻”的思想，以仇师自拟补肝健腰方为主方，加杜仲、骨碎补、枸杞、淫羊藿、桑寄生、补骨脂等滋肝养肾，补骨生髓；僵蚕、徐长卿、威灵仙、桃仁、红花等搜风通络，活血舒筋；党参、砂仁、柴胡、牡丹皮、丹参健脾养胃，清热化瘀。纵观全方，补中有泻，在滋补肝肾的同时，清体内虚热。后期主要以滋补肝肾、伸筋补骨为主，同时嘱患者避免饮酒，避免长期接触放射性物质，不可过度劳累。

5.2 腰椎间盘源性腰痛 患者，男，59岁，2018年11月6日初诊，主诉：反复腰痛20余年。既往史：患者诉20余年前无明显诱因出现腰部疼痛，休息可缓解，近2年来腰痛发作频发，严重时须服用止痛药，半个月前腰痛再次发作，彻夜难眠，站立时严重，无下肢症状，特来就诊。现症见：腰部胀痛，久立久行后加重，无明显双下肢症状。纳可，寐一般，二便正常。舌淡，苔薄白，脉细。专科检查：L3/4及L4/5棘突尖压痛、叩击痛，双直腿抬高试验（-），双跟臀试验（-），双“4”字征（-），双股神经牵拉试验（-），双下肢肌力可。腰椎MRI：L3/4及L4/5椎间盘信号减退，椎间盘造影检查阳性。中医诊断：腰痹病，辨证：肝肾亏虚，脉络瘀阻证，西医诊断：腰椎间盘源性腰痛。予补肝健腰方加减：当归15 g，川芎12 g，白芍30 g，熟地黄25 g，炒酸枣仁10 g，杜仲15 g，延胡索10 g，蜈蚣1条，全蝎3 g，生黄芪15 g，丹参15 g，党参15 g，麸炒白术15 g，淮山药15 g，炙甘草5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

2诊：2018年11月20日，患者诉腰部疼痛明显减轻，久立久行后仍稍有疼痛，上方去全蝎、蜈蚣，加续断10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。随访半年，腰痛未复发。

按语：本案为典型腰椎间盘源性下腰痛，证属肝肾亏虚，脉络瘀阻。仇师治疗从“虚”“瘀”着手，治以补肝健腰方，患者兼有气血不足之证，故重用白芍30 g，当归补血、活血，兼能行气，二者同用，主治肝血不足，筋肉失荣，共为君药；熟地黄养肝滋肾，炒酸枣仁补中益肝，主四肢酸疼，杜仲可入肝经气分，三者合用，有加强补益，缓解疼痛之功；川芎、延胡索活血行气止痛，对一切气滞血瘀疼痛，皆有良效，全蝎、蜈蚣通络止痛，对于病情迁延者，有发散走窜之功；生黄芪、党参补气生血，丹参行瘀；炙甘草调和诸药为使药。全方共奏补肝益肾、通络止痛之功。患者老年男性，病程长久、机体亏虚，遣方之时需顾护正气，故加用炒白术、淮山药健脾益气，以固后天之本。2诊时患者疼痛减轻，去全蝎、蜈蚣防攻伐太过，加续断增补益之功，以徐图其本。

5.3 神经根型颈椎病 患者，女，58岁，2019年7月1日初诊，主诉：反复颈部胀痛，右侧手指麻木5年余。既往史：长期从事伏案工作，10余年前无明显诱因出现颈部不适，手指麻木，抬举正常，针灸推拿可缓解，然反复发作，现特来就诊。现症见：颈部反复酸胀疼痛兼右侧手指麻木，颈部活动僵硬，手臂抬举正常，无头晕眼花，无心慌胸闷，纳可，寐一般，二便正常。舌淡苔白，脉细弦。专科检查：C3、C4棘突旁压痛（+），右臂丛神经牵拉试验（+），左臂从神经牵拉试验（-）。颈部X线：颈椎退行性变，颈椎MRI：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7颈椎间盘突出。中医诊断：项痹病，辨证：气血亏虚证，西医诊断：神经根型颈椎病。处方：酸枣仁15 g，葛根10 g，党参10 g，柴胡10 g，川芎15 g，三七6 g，苍术10 g，白术10 g，当归15 g，山药25 g，黄芪20 g，丹参15 g，全蝎4 g，砂仁4 g，桑枝10 g，炙甘草6 g，14剂,1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

2诊：2019年7月15日，患者诉颈部酸胀感及手指麻木症状减轻，空调室内遇寒加重，舌淡红苔白，脉细弦。前方去苍术、白术、三七，加桂枝10 g，7剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。随访2个月，症状未复发。

按语：仇师认为此案患者颈部胀痛、手指麻木乃是肝血不足，不能濡养筋脉，经络痹阻所致。方中当归、山药、酸枣仁补养肝血以荣肝体；黄芪、党参、柴胡补气行气；丹参、川芎、三七补血行血；葛根、桑枝、全蝎祛风活络；白术、苍术、砂仁燥湿健脾，以防山药、酸枣仁滋补有碍脾胃；炙甘草调和诸药。2诊时患者苔腻己化，故去苍术、白术，三七活血之力较强，且患者症状改善，有当归、丹参即可，但患者在空调室久居工作，故加桂枝温通经脉。全方以补肝血、养肝阴类药物为主，充分体现了仇师“补肝通络”的学术思想。

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（收稿日期：2020-02-28 编辑：蒋凯彪）