魏志军从督脉论治顽固性便秘的思路

引用：张涛，魏志军，李伟林，吴喜华，李华娟，李芳斓.魏志军从督脉论治顽固性便秘的思路[J].中医药导报,2020,26(10):208-211.

便秘是一种临床常见病症，表现为排便次数减少（每周排便少于3次）、排出困难、粪质干硬等一系列临床症状。而慢性便秘的病程至少为6个月，给患者带来长期的身心困扰，其中约有10%患者病程周期较长、病情反复、顽固难治，颇为棘手，称为顽固性便秘[1-2]。虽然它不是威胁生命的疾病，但对生活质量产生相当大的影响，并造成很大的经济负担。临床上西医大多采用泻剂类药物、促胃肠动力药物和促肠分泌药等，甚者进行外科手术治疗。中药治疗便秘具有较大的优势，副作用较小，且疗效较为稳定。魏志军为广州中医药大学第四临床医学院（深圳市中医院）肛肠科主任，硕士研究生导师，从事肛肠科临床、教学、科研30余年。魏志军多年钻研顽固型便秘的诊治，已形成独特的诊疗思路，提出从奇经八脉之督脉论治顽固性便秘，临床上取得满意疗效。笔者有幸常年侍诊，现从便秘的病机及督脉与各脏腑的联系方面进行论述，且附临证验案1则，以飨同道。

1 历代名医家对便秘的论治

《素问·举痛论篇》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”汉代张仲景则将便秘称为“脾约”“阴结”“阳结”等，认为与寒热、气滞相关，创立了温里泻下的大黄附子汤、温气通下的厚朴三物汤、养阴润下的麻子仁丸、苦寒泻下的承气汤以及蜜导煎、猪胆汁等外治通便法。便秘的病机多为脾胃受寒，肠中有热。隋代巢元方《诸病源候论》：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”元朝李东垣《兰室秘藏·大便结燥门》中云：“夫肾主五液，津液润则大便如常。”元代朱丹溪则认为便秘是由于血少或肠胃受风，涸燥秘涩所致。”明代李梴《医学入门》：“肝与大肠相通（肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主）……因怒伤肝，乘肺传大肠者，肠鸣气走有声，二便或闭或溏。”清代陈士铎《石室秘录·大便秘结》曰：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”

古代医家对便秘的病因病机各有独特的理论见解，但大多还是与肠道、五脏相关。现代大部分医家认为便秘的基本病机总属大肠传导失常，病位在大肠、胃。然而据此辨证施治，在临床上并不能都取得疗效，尤其是慢性顽固性便秘的患者。

《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折……上系两目之下中央。此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝；其女子不孕，癃痔遗溺嗌干。”早在《内经》中已指出，督脉受损，可出现“不得前后”（二便）的问题，其中“后”指大便难的症状。《杂病穴法歌》云：“热秘气秘先长强，大敦、阳陵堪调护。”也提及到针刺督脉的穴位来治疗便秘。在《临证指南医案》中，叶天士提出“久病宜通任督”，认为病久多损伤奇经八脉，致五脏六腑气机失于条达，内生瘀血痰浊等病理产物，故欲治顽疾，应首通督脉。在临床上遇到顽固性便秘的病患，时常涉及各类基础疾病，以致虚实寒热错杂。魏师认为顽固型便秘不能仅仅从胃肠脏腑辨治，其病位常涉及足厥阴肝、足少阴肾和奇恒之腑脑、髓，病机总属脏腑气机不畅，提出顽固性便秘从督脉论治，创制了“升督平木汤”，制成了院内药丸制剂。在临床上取得满意的疗效，为临床治疗便秘提供新的治疗思路与方法。

2 便秘、督脉与“脑肠轴”、脊髓、脑、肾、肝的联系

2.1 便秘、督脉与“脑肠轴”的联系 胃肠道是由中枢神经系统、肠神经系统和自主神经系统共同支配的，三大系统调控胃肠道的消化、吸收及排泄废物等功能，该调控机制统称为脑肠轴[3]。自主神经系统是中枢神经系统和肠神经系统之间的桥梁，通过交感神经及副交感神经交通和协调脑肠神经的联系[4]。交感神经由中枢部、交感干、神经节、神经和神经丛组成。中枢部位于脊髓胸段全长及腰髓1～3节段的灰质侧角。交感干位于脊柱两侧，由交感干神经节和节间支连接而成，可分颈、胸、腰、骶和尾5部分。副交感神经是由脑干的某些核团及脊髓骶段的灰质中间外侧柱发出节前神经元，混合于脑神经或脊神经中行走，主要支配降结肠以下的消化管道。《灵枢·经脉》所云：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉……属大肠；其支抵胃，属小肠；其支者，以缺盆循颈上颊，至目锐眦……至目内眦，斜络于颧。”手阳明大肠经循行于头脑，与督脉交汇于人中穴、大椎穴，而督脉直达项部，散络于头上，故大肠经通过督脉与头脑相连。可见脑肠轴之间的通路可以看作是督脉，督脉将脑和肠关联起来，督脉是脑肠轴的关键。交感神经行于脊柱两侧，副交感神经混合于脊神经行走，而督脉行于后背正中，挟脊上行于脑，可见自主神经系统的循行路线几乎等同于督脉的循行路线。另交感神经促进肠蠕动，副交感神经抑制肠蠕动，两者调和平衡，方能使肠道正常运行。不管是哪条神经受损，皆能影响排便功能，也就是说督脉受损，即会导致便秘。而早在《素问·骨空论篇》中就已经认识到“督脉为病，脊强反折……。此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝；其女子不孕，癃痔遗溺嗌干。”古人早就认识到督脉受损，则会产生便秘、痔疮、遗尿、脊柱病、不孕等病症，其实现在从现代医学来看，也就是自主神经受损引起相应神经所支配的脏器出现问题，临床上涉及到交感、副交感神经及脊神经所支配的脏器而引起的一系列相关疾病。

2.2 便秘、督脉与奇恒之腑髓和脑的联系 现代医学认为排便过程是一个高级中枢指挥低级中枢的复杂过程，正常人排便时，大脑下达排便的指令，抑制γ神经元的放电活动，Ach减少，Ⅰ型纤维张力降低。而α和γ两条神经元是存在于脊髓内的。胥林波[5]提出脊髓与督脉皆行于椎管内，脊髓是督脉的其中一段及功能的一部分。结合现代医学研究，这已直接或间接表明了督脉与脑及脊髓紧密的联系。《素问·骨空论篇》：“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑……侠脊抵腰中，入循膂络肾”。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《黄帝内经灵枢集注》云：“椎也，在脊背骨节之交，督脉之所循也”。结合传统医学，从经络走形上来看，督脉贯脊、挟脊和并脊，入络脑、入属于脑等说法已充分反映督脉与脊柱和脑之间紧密关联。《黄帝内经素问集注》：“直阳之脉，督脉也，督脉总督一身之阳”；《针灸大成·卷七》描述督脉为“起于下极之俞，并于脊里……属阳脉之海。以人之脉络，周流于诸阳之分，譬犹水也，而督脉则为之督纲，故名曰海焉。”督脉为阳脉之海，温煦各经络脏腑，其位于背部正中，挟脊而行，背属阳，为阳中之阳，因此督脉有调节全身阳经气血的功能，并与脑、脊髓功能关系极其密切。付光等[6]提出神经源性排便功能障碍的名称，应用神经调节技术治疗脊髓损伤后便秘，取得了良好的效果；MOWATT G[7]、KAMM M A[8]、GOVAERT B等[9]均从骶神经调节刺激治疗便秘，均取得满意的效果。常学辉等[10]及王省[11]均提出帕金森型便秘的病位在脑，基本病机为肝肾不足。另外现代解剖学[12]认为，脑和脊髓组织是一个庞大又复杂的神经系统，其中从椎管发出的脊神经分为躯体神经和内脏神经，分行到机体组织的各个角落，五脏六腑与脊柱通过多条神经互相联系，以脊柱整条纵轴为中心，以脊神经为网络使各脏器紧密依存。现代研究表明，经络与神经、筋膜、韧带、淋巴、血管等均有着紧密的关联[13-16]。这表明便秘与大脑、脊髓、神经相关，而迷走神经、副交感神经、骶神经行于在脊髓中，督脉的其中一段即是脊髓，因此西医手段通过刺激骶神经能治疗便秘，中医则通过督脉治疗便秘。

2.3 便秘、督脉与足少阴肾之间的联系 慢性顽固性便秘因其病程较长，常常累及先天之本肾，尤其是中老年人。正如《黄帝内经》：“女子七岁肾气盛，齿更发长……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……丈夫八岁肾气实，发长齿更……五八肾气衰，发堕齿槁”。随着年龄的增长，人体内的肾气也不断地衰减，肾气衰弱，气化不够，则使粪便传输无力以致粪便积滞于肠道。而反复性的便秘又会损伤肾气，使浊阴无以下降。久病伤肾气和人老肾气衰互为因果，从而导致慢性顽固性便秘。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肾脉微急，为不得前后”，其中“前”指小便，“后”指大便。《素问·至真要大论篇》亦云：“大便难，其本在肾”，肾开窍于前后二阴，肾阳的温煦、气化和肾阴的濡润推动大肠传导功能的运行，故便秘的形成与肾密切相关[17]。督脉的三条分支，其中有两条是属肾的，第一条分支《素问·骨空论篇》：“督脉者，起于少腹以下骨中央……其络循阴器，合篡间，绕篡后，别绕臀……少阴上股内后廉贯脊属肾”。第二条分支“与太阳起于目内眦，上额交巅……侠脊抵腰中，入循膂络肾”。张志聪《素问灵枢合注》提出“任督二脉并出于肾”之说；《奇经八脉考》云：“督脉起于肾下胞中”，滑寿《难经正义》：“督脉起于肾中，下至胞宫”，张策平[18]提出“督脉为肾气肾水之通路”的说法。不管是从《内经》中的经络循行路线，还是各大医家的深刻认识，都说明了督脉与足少阴肾经有着直接或者间接的关联。

2.4 便秘、督脉与足厥阴肝的联系 肝主疏泄，肝的疏泄功能影响气机的升降出入，故肝失疏泄则胃失于和降，大肠传导不畅而致便秘，即“不通则秘”。早在《金匮要略》就有记载：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”如唐容川所著《医经精义·下卷》中言：“大肠传导，全赖肝疏泄之力，以理论则为金木交合，以形论则为血能润肠之故，所以肝病宜疏泄大肠，以行其郁结也。”肝主藏血，肝血肝阴不足，肠道失去阴血的濡润而致大便秘结，即“不荣则秘”。如《血证论》言：“大肠得血则润，亡血则燥。”《黄帝内经》云：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……连目系，上出额，与督脉会于巅”。《难经》亦云：“督脉者……上巅循额，至鼻柱，阳脉之海也。”厥阴肝经行于人体身前，督脉行于身体之后，两者至巅顶相交汇。且《黄帝内经》言：“脊之二十一椎，每椎有节之交，神气之所游行出入者也。相应者，内应于五脏也。发于阳者，发于三椎，而内应于肺脏……发于阴者，发于七椎，而内应于肝脏”。这些皆间接反应了督脉与足厥阴肝经之间在经络上的密切联系。林红[19]提出督脉脊背部位分段治疗疾病，认为第七胸椎棘突下至第十二胸椎棘突下及两旁主治与肝胆相关的病症。叶天士和吴鞠通均有“八脉隶乎肝肾”之说，足厥阴肝经上达巅顶，与督脉相通，而督脉乃奇经八脉之首，统率全身经脉。因此温通、刺激督脉能使体内经络通路顺畅，肝气条达，从而起到治疗秘结的作用。

3 临证验案

患者，男，53岁，2018年7月7日就诊。主诉：大便干结难解间作20年余，加重1年。曾间断服用比沙可啶片、乳果糖口服液等药物治疗，症状反复发作。现排便较前明显困难，大便4~6日一行，质干，呈颗粒状，口服通便药物无明显改善，时有腰酸痛，平素心烦易怒，余无不适，舌质暗红，苔黄稍腻，脉弦细。既往腰椎间盘突出病史20年。专科检查：肛周未见明显异常；直肠内未触及异常硬性肿物及粪便，指套无血迹；齿线上3、11点黏膜少许充血。Wexner便秘评分：16分。诊断：便秘（证型：督脉亏虚，肝木过旺，湿邪阻络）；治法：升督脉，平肝木，利湿通络；处方：葛根30 g，威灵仙30 g，白芍30 g，大枣10 g，炙甘草6 g，姜半夏15 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨莶草30 g，薏苡仁30 g，鹿角霜5 g，烫狗脊10 g，制何首乌20 g，黄芩10 g，鸡血藤30 g，生姜10 g，丝瓜络30 g，郁金20 g，川牛膝30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分两次服。

2诊：2018年7月14日，患者服药后出现阵发性耳鸣，排便较前顺畅，仍为粒状，日一行，时有腰酸痛及颈项不适，舌暗红，苔黄，脉细。患者颈项不适伴耳鸣，考虑瘀血所致，前方加川芎20 g，白芷15 g。14剂，煎服法同上。

3诊：2018年7月29日，患者在服用中药期间大便通畅，质软，日一行，腰酸疼减轻，余无明显不适，舌暗红，苔薄黄，脉细。治疗守上方不变，嘱患者保护好腰椎并行腰背肌锻炼。14剂，煎服法同上。电话回访，患者排便基本正常，至今未服用任何泻药。

按语：患者病程长，年过半百阳气虚衰，五脏六腑机能减退，且患有腰骶椎疾病20年，肝肾等相关脏腑以致督脉不升，督脉不通，气机升降失常致大便不畅。故用鹿角霜通督脉，可补肝肾，壮元阳，补血气，生精髓；《神农本草经》记载：“鹿为仙兽而多寿，其卧则口鼻对尾闾，以通督脉，督脉为通身骨节之主，肾主骨，故又能补肾，肾得其补，则大气升举，恶血不漏。”《得配本草》论鹿角：“入足少阴经血分。通督脉之气舍，达奇经之阳道，生精补髓，养血益阳。”患者已过六八年龄，肾气渐损，“腰为肾之府”，肾虚致腰部失养则痛；肾为肝之母，肾虚不能濡养肝木，以致肝木过旺，常出现耳鸣头晕等脑窍症状。狗脊归肝、肾经，补肝肾，强腰膝，坚筋骨，亦能通督脉。葛根、薏苡仁伸筋舒肌，缓解腰脊劳损所致疼痛。叶天士言“久病入络”，魏师选用大剂量的藤类药，如鸡血藤、忍冬藤、豨签草祛风清热除湿，补肾强筋健骨；威灵仙、丝瓜络通经活络。朱丹溪云：“川牛膝所禀厚，故肥而长，主补精髓。引诸药下行，宜入足少阴肾经以理诸疾。”《雷公炮制药性解》云川牛膝“补精气，利腰膝，填骨髓，破血结，祛寒湿”。魏师取其能补能通之功，对于此种顽固性虚实夹杂疾病尤为好用。足厥阴肝经为阴，从足部循行至头面与督脉巅顶，主升；肝主藏血，年老肝血衰虚，不能濡养经脉致腹痛和腰痛。方中制何首乌滋益肝血，敛肝气之疏泄，荣舒筋脉之拘挛；白芍柔肝缓急，配甘草酸甘化阴，则又能取“芍药甘草汤”之义。李中梓《雷公炮制药性解》谓：“黄芩，坚实者有下行之理，故入大肠经。”用黄芩取其清肝肺之火而通肠。生姜、大枣顾护胃气，半夏、郁金等降胃气，炙甘草调和诸药。全方寒热阴阳平调、攻补虚实兼施，共奏补肾升督、清肝平木、壮脊活络之功。魏师认为针对慢性顽固性便秘的患者，嘱患者做腰背肌功能锻炼，效果甚好，尤其是老年人，督脉亏虚，肾中精气不足，切忌妄投大黄、芒硝、番泻叶等泻下攻伐之品，虽起一时之快，但日久损伤正气且加重便秘，往往得不偿失。

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