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刘振寰早期干预脑瘫高危儿经验撷萃

发布时间:2021-06-24点击量:84

引用:王英,邵湘宁,彭宏,朱静,罗冠君.刘振寰早期干预脑瘫高危儿经验撷萃[J].中医药导报,2019,25(9):32-34,41.


脑瘫高危儿是指胎儿期和产后新生儿期,遭受各种危险因素损害,同时伴有肌张力、肌力、运动发育落后及姿势异常等情况,以至于将来发生运动障碍及智力低下等后遗症几率较大的婴儿[1]。近年来,新生儿重症监护(NICU)技术和儿童保健技术飞速发展,很大程度地提高了脑瘫高危儿的存活率,与此同时也提高了小儿脑瘫、小儿神经发育迟滞等神经系统疾病的发病率[2]。一旦出现神经系统发育迟滞,治疗难度大、时限长,将会给个人、家庭、社会带来巨大负担。怎样避免或减少因颅脑损伤、颅脑发育不完全而引起的各类疾病,一直困扰着广大儿科医务工作者。而早期干预可以减轻或修复脑组织病变,促进大脑发育,因此早期发现、早期诊断、早期干预、早期治疗的“四早原则”尤为重要[3]。

刘振寰为广州中医药大学附属佛山市南海区妇幼保健院首席专家,享受国务院特殊津贴[4]。刘老从事中西医结合儿科临床诊疗工作将近40年,收治全世界20多个国家的脑瘫患儿、精神发育迟滞患儿3万多名。在早期干预脑瘫高危儿方面效果显著,笔者于2013年6—10月前往佛山市南海区妇幼保健院进修,进修期间门诊跟随刘老临证学习,颇有收获,现将其经验总结如下。

1 脑瘫高危因素

高危因素主要指在孕育前期、孕期、生产期和产后新生儿期对婴儿的身心发育(尤其是脑发育)有严重危害的因素。可分为孕育前期因素、孕期因素、产期因素、产后新生儿因素[5]。其中,孕育前期因素主要指孕母怀孕前的身体状况,包括孕母年龄(孕母年龄过小,一般<16岁或者孕母年龄过大,一般>40岁,初产妇>35岁);孕母自身素质(体重过轻、身材矮小、肥胖);孕母孕产器官器质性疾病(子宫、宫颈畸形);既往妊娠分娩史异常(习惯性流产、死胎、死产、产伤);孕母孕育前3个月的物理、化学、生物毒物接触史及感染史;孕母不良的生活习惯(吸烟、酗酒、熬夜)。孕期因素主要指妊娠期间出现的状况,包括孕早期的生殖器官出血;孕母妊娠期疾病(内分泌疾病、妇娠期高血压、妊娠糖尿病、妊娠中的重症疾病、严重贫血、长期服药史、妊娠早中期感染等)。产期因素(产时因素)包括胎盘问题(胎盘早剥、前置胎盘、胎盘机能不良);脐带羊水问题(羊水过多、羊水过少、羊水浑浊、脐带绕颈);胎位问题(臀位、枕后位、横位);产程问题(延长、过长);双胎、多胎;胎儿宫内呼吸窘迫;产伤(颅脑损伤、顺产难产导致颅内出血、重症窒息造成的新生儿缺氧缺血性脑病)等。新生儿期因素(产后因素)包括早产、过期产;足月小样儿、出生低体重儿、巨大儿;1分钟Apgar评分<4分;新生儿畸形、新生儿重症病理性黄疸、新生儿呼吸暂停或者呼吸窘迫综合征、新生儿青紫发作、新生儿重症感染、败血症、低血糖、中重度贫血、新生儿中枢神经系统损伤;新生儿缺血缺氧性脑病、酸中毒、电解质紊乱等[6]。

2 早期干预方法

刘老早期干预手段主要针对救治成功后半岁以内的高危儿的生长发育落后情况而设置,通过开放患儿视觉、听觉、触觉、温度觉、平衡觉、本体觉六通道,以改善患儿的体能、智能及运动能的一类干预型措施[7]。促通六感官,不仅重塑了高危儿大脑功能,挖掘其大脑新潜能,而且最大限度地降低高危儿脑瘫、精神发育迟滞等神经系统疾病发生概率[8]。

2.1 视觉刺激 视觉发育的好坏对认知能力有直接影响。视觉包括视专注力、视图形识别、颜色识别力。视觉是儿童获得信息和学习知识的主要途径,通过视觉获得的信息和知识占全部知识的60%~65%[9]。针对高危儿追物较差(其视专注力、视图形识别、颜色识别力均较差),刘老予以以下视觉刺激:(1)卡片刺激:分别用黑白点卡,黑白形状卡及彩色图片按顺序、分阶段进行颜色、形状及明暗变化的刺激。术者手持以上卡片置于患儿正眼前20~30 cm处,1 s后变换卡片,300~500张/次,1~2次/d,20 d为1个疗程。(2)光斑刺激:以手电筒光透射至墙上或手上产生光斑对患儿眼部进行刺激。30 min/次,1~2次/d,20 d为1个疗程。

2.2 听觉刺激 听觉发育的好坏直接影响人的认知能力。听力占人记忆获得的30%。针对患儿情绪不宁,爱吵闹,对声音反应不敏感,听觉发育障碍,刘老结合其早期研究积极提倡音乐疗法,选取合适的音乐音量30~40 dB为主,曲调以舒缓型为主,选曲根据不同月龄、体质、情绪选择,音频根据患儿病症的严重程度分别选用低、中、高频音乐,音符根据机体状况分别选取中医五行音之角音、徵音、宫音、商音、羽音等,如中医五行音乐、佛经音乐、莫扎特《第二十一号钢琴协奏曲》《第三小提琴协奏曲》等。30 min/次,3~6次/d,20 d为1个疗程。研究表明,合适的音乐配伍有助于激活大脑皮层,调节神经—内分泌—免疫网络功能,促进各信号网络系统间联系,起到调节不良情绪,促进认知功能发展的作用[10]。

2.3 触觉刺激 高危儿发生智力低下、运动障碍的几率大,并常伴有脾胃不和、气血亏虚等证,刘老发现:头面部感知觉刺激能清利头目、醒神开窍,提高智力;四肢感知觉刺激能促进肌肉、神经发育,减少运动障碍的发生;胸腹部和背部感知觉刺激能健脾和胃,益气生津,增强患儿免疫功能[11]。具体操作方法如下:

头面部感知觉刺激:开天门、推坎宫、运太阳各24次;点按百会、四神聪、睛明、迎香、廉泉、承浆、天柱、脑户、风府、风池、率谷等3~5 min。

四肢感知觉刺激:借助软毛刷,在肌群活动表面沿神经走向快速擦刷,3~5次/s,30 s/次;然后刺激掌心、足底相应大脑部、小脑、心、肝、脾、肾、内分泌等全息反射区3~5 min,以调节人体五脏六腑的机能,协调各系统平衡。

胸腹部感知觉刺激,摩腹:患儿取仰卧位,术者用大小鱼际或全掌着力于胸腹壁,以中脘穴为中心做顺时针旋转摩腹8~10 min,以健运脾胃;分推腹阴阳:患儿取仰卧位,术者用双手拇指指腹末节螺纹面先从剑突下沿肋弓下缘分推50~80次,然后从肋弓下缘分推至脐中部两侧10~30次,以健脾消食。

背部感知觉刺激:术者从从长强穴开始对脊柱及两侧膀胱经先后行以移动、钻、锯、牵拉、震颤、捏背部六法。重点按揉督脉穴位,顺应督脉气血走向进行按揉,从长强穴开始,至大椎穴止;以充养气血,调和阴阳、培补元气[12]。

以上操作30 min/次,1~2次/d,20 d为1个疗程。

2.4 温度觉刺激 高危儿多伴有肌力、肌张力障碍。针对这个问题,刘老研制了小儿康复药浴包,包括硬瘫洗浴包及软瘫洗浴包。硬瘫洗浴包主要有羌活、独活、杜仲、北黄芪、当归等,主要适用于肌张力增高的患儿,而对于肌张力低下,肌肉萎缩或痿软无力的患儿,则多采用以续断、桑寄生、防风、枸杞、川牛膝等药物组成的软瘫洗浴包[13]。将以上中草药制成中药浴液,无菌塑袋封存。根据患儿临床症状、月龄、体重、病情严重程度,于药浴缸中加入5000~8000 mL药液,水温控制在37~39℃,让患儿穿好救生衣或带好救生圈缓缓放入水中,使患儿在水中运动,时间10~15 min/次,1~2次/d,20 d为1个疗程。

2.5 平衡觉刺激 刘老发现,高危儿平衡感觉差,通过平衡觉刺激可改善患儿平衡能力,加强其适应外部环境的能力[14],常用的方法包括巴氏球和吊床治疗。

巴氏球治疗:将患儿俯卧于适宜巴氏球上,保持其双手前伸髋部伸直体位,治疗师双手抓握患儿小腿或髋部同时轻轻滚动巴氏球,使患儿从巴氏球一边移动到另一边,并逐渐增加巴氏球在地面滚动的距离和患儿从巴氏球上移动的距离。10 min/次,1次/d,20 d为1个疗程。

吊床治疗:术者怀抱患儿(抱球式)坐于吊床秋千板上,轻轻晃动绳索,前后荡动,并逐级增加荡动幅度。10 min/次,1次/d,20 d为1个疗程。

2.6 本体感觉刺激 本体感觉是指肌肉、肌腱、韧带、关节等运动器官本体感受器对压力和肌肉、关节形状的改变非常敏感,使人体能感觉到身体的位置和不同状态(运动或静止)时产生的感觉[15]。本体感觉感受器主要存在于膝关节和踝关节,对躯体控制作用重大,本体感觉缺失,会引起关节不稳,严重影响运动发育。刘老临床多用压膝整足法促通患儿本体感觉。

压膝整足治疗:患儿取仰卧位,术者使患儿一侧下肢屈曲,右手使踝关节呈90°,拇指紧压解溪穴,左手按压膝部,向前下方按压,在恢复原状,如此反复做30~50次;再向左右摇摆,反复30~50次,1~2次/d,20 d为1个疗程。

伴随医疗设备的飞速更新以及诊疗技术的日趋完善,NICU技术、儿童保健技术也开始广泛开展。婴儿期是颅脑可塑性的发育阶段[16],也是脑部重塑的最佳时期,刘老认为月龄6个月以内进行干预尤为关键。国内外大量研究结论认为,超早期(3个月以内)或者早期(6个月以内)为患儿提供丰富的营养环境和信息刺激,可促进婴幼儿体能和神经心理全面发展[17]。若在早期提供包括感觉、运动、语言、颜色、丰富的外界环境等良性刺激,可加速推进婴儿抬头、坐立、爬行、站立等正常运动功能恢复、加强肌肉协调运动,有效地防止肌肉萎缩[18],而早期综合干预,能加速神经系统发育,增加神经细胞间的突触连接,促通脑细胞功能的重塑,并且干预时间愈早、新生儿获得功能恢复的程度愈大。

3 验案举例

患儿,男,4个月,因“至今竖头欠稳”于2013年7月5日初诊。患儿系第2胎第1产,胎龄32周+4 d,出生体重1.6 kg,否认出生后窒息抢救史,哭声响亮,Apgar评分不详,生后即送当地新生儿科住院治疗28 d,诊断“新生儿肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病”,予以抗感染、护脑对症支持治疗,出院时无发热、气促,无抽搐,无黄疸。家长述患儿出生后哺乳困难,哭声弱,自发活动少,易惊;现纠正胎龄4个月,抬头不稳,喜哭闹,手紧握拳,对声音反应差,手、脚平时较硬,哭闹时更为明显。症见:患儿眼神涣散,追物差,对声音反应迟钝,持续哭闹;运动发育落后,原始反射延迟消失,俯卧位不能抬头,手紧握拳,拇指内收,双手居中差,不伸手抓物;专科检查:手、口、眼协调不能完成,四肢肌张力偏高,上肢肌张力2级,下肢肌张力1+级(MAS分级),踝阵挛1~2次、Vojta姿势检查4项异常运动。患儿平素喜哭闹,多卧少动,肌肉瘦削,奶量少,舌体胖大,舌苔白腻,指纹沉滞;辅助检查:头颅CT现大脑发育不良。诊断:中医诊断:五迟五硬病(肝强脾弱型);西医诊断:(1)运动障碍;(2)发育迟滞。

治疗:视觉刺激(予以黑白点卡、黑白形状卡、光斑刺激);听觉刺激[音乐疗法:舒伯特《小夜曲》、亨德尔《水上音乐组曲》、中医五行音乐(徵音、角音、羽音)、佛经音乐等,30 min/次,6次/d];触觉刺激(感知觉按摩和家庭抚触);温度觉刺激(硬瘫方洗浴液3000 mL加入洗浴池内,水温37℃左右,将患儿穿好救生衣或带好救生圈缓缓放入水中,使患儿在水中运动,时间15 min/次);平衡觉刺激(借助巴氏球和吊床);本体觉刺激(压膝整足法),20 d为1个疗程,休息10 d,再进行第2个疗程,连续3个疗程。

3个疗程后于2013年10月8日复诊,患儿眼神集中,追物可,对声音反应可,抬头稳,前方坐位平衡建立,腹爬姿势建立,上肢肌张力1级(MAS分级),踝阵挛未引出,Vojta姿势检查未出现异常运动。建议家长继续坚持家庭康复训练,定期随访。患儿1岁时,能发“爸爸”“妈妈”“吃饭饭”“睡觉觉”等十几个音,能独走,未见异常步态及异常运动模式。


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