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巴元明运用补肾活血法治疗“环磷酰胺”所致药物性闭经验案1则

发布时间:2021-06-24点击量:92

引用:李玉婷,胡刚明,巴元明.巴元明运用补肾活血法治疗“环磷酰胺”所致药物性闭经验案1则[J].中医药导报,2019,25(5):136-138.


现代医学将女子年逾16周岁月经尚未来潮,或月经来潮后又中断6个月以上者,称为“闭经”[1]。前者是原发性闭经,后者则为继发性闭经,继发性闭经的发病率约占闭经的95%[2]。而药物性闭经是因为使用药物而导致的闭经,其属于继发性闭经的范畴。环磷酰胺(CTX)为细胞毒药物,其最初是作为抗肿瘤药物应用于临床,因人体内肝细胞微粒体可使其羟化成具有烷化作用的物质,从而有较强的免疫抑制作用[3],故后来将其广泛用于免疫相关性肾病和结缔组织疾病的治疗。国外资料显示[4-5],女性长期使用环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗时的闭经率为45%,而口服方式治疗时的闭经率则高达71%。亦有报道称[6],闭经的风险与使用CTX的女性患者的年龄成正相关,30岁以下患闭经的风险为10%,而40岁以上患闭经的风险则高达60%。动物实验表明,长期使用CTX可升高动物的血清黄体生成激素(LH)和卵泡刺激素(FSH),降低动物的雌激素(E2),使月经量明显减少,严重者可出现闭经[7-9]。目前已证实CTX的活性代谢物对卵泡的毒性作用是通过其与DNA、细胞内酶及蛋白质发生交联而产生的,其能减少初级卵泡和次级卵泡的数量,从而使卵巢丧失排卵功能,引起闭经与不孕[10]。虽然目前临床上常使用激素替代疗法来治疗继发性闭经,其有可能通过改善生殖器官萎缩等症状使患者月经周期恢复正常,但也可能会导致子宫内膜增生,诱发子宫内膜癌、乳腺癌及卒中等疾病[11],而且临床有效率亦不理想,因此急需寻求安全有效的中医手段干预,以避免或减少闭经给生育期女性患者带来的困扰。

巴元明是湖北省中医院肾病科主任医师,博士研究生导师,国家肾病重点学科、重点专科学术带头人,全国首批优秀中医临床人才,全国第2批老中医药专家学术经验继承人,湖北省首届医学领军人才。巴教授致力于中医药防治慢性肾脏疾病的临床、教学及科研工作30余年,以“勤求古训,博采众方”为追求,在长期的临床实践中,逐步形成了其独具特色的学术思想和临床经验。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将巴教授运用补肾活血法治疗药物性闭经的验案1则整理如下。

1 医案分析

患者,女,44岁,2015年11月4日初诊。主诉:闭经半年。患者2014年12月体检发现蛋白尿,在襄阳市中医医院确诊为“IgA肾病”,行“环磷酰胺”静脉冲击治疗(1.0 g,每月1次,连续6次),并行“甲泼尼龙琥珀酸钠”静脉治疗(每月1次,连续3月,后改为口服强的松片),于2015年4月9日月经来潮后(第4次环磷酰胺冲击治疗后)即闭经。有“高血压、糖耐量异常”病史,既往月经规律。辅助检查:襄阳市中医医院(2015年5月4日)性激素全套:卵泡刺激素(FSH)99.15 mIU/mL(绝经期16.74~113.59 mIU/mL),促黄体生成激素(LH)92.5 mIU/mL(排卵期19.18~103.03 mIU/mL,绝经期10.87~58.64 mIU/mL),雌二醇(E2)22 pg/mL(卵泡期27~122 pg/mL,绝经期﹤40 pg/mL),孕酮0.14 ng/mL(绝经期0.1~1.8 ng/mL),睾酮0.01 ng/mL(女性0.1~0.75 ng/mL);2015年6月4日子宫、附件彩超:子宫、附件未见明显异常(子宫切面内经约4.0 cm×3.6 cm×3.5 cm,内膜厚度约0.5 cm)。现在症:小便有少许泡沫,腰部酸软,腰部偶有刺痛感,纳食可,大便调,夜眠安。舌暗,苔薄白,舌下络脉迂曲明显,脉沉细。查体:心肺腹未见异常体征,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。辅助检查:2015年11月3日襄阳市中医医院尿常规:潜血3+,蛋白质+;24 h尿蛋白定量273.62 mg;性激素全套:FSH 98.36 mIU/mL,LH 40.01 mIU/mL,E2 45 pg/mL,提示FSH、LH均较前下降,E2较前上升;子宫、附件彩超提示子宫较前明显缩小(子宫切面内经约2.9 cm×2.7 cm×2.9 cm)。中医诊断:闭经(肾虚血瘀型);西医诊断:药物性闭经。治法:补肾填精、活血化瘀。处方:熟地黄20 g,山药15 g,山茱萸12 g,菟丝子30 g,枸杞子30 g,芡实30 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,怀牛膝15 g,党参20 g,黄芪20 g,茯苓15 g,淫羊藿15 g,丹参15 g,川芎12 g,三七3 g,仙鹤草15 g,甘草10 g。15剂,1剂/d,水煎服,2次/d,200 mL/次。药物服完后患者未及时复诊而自行按该方抓药服用。

2诊:2016年3月2日。患者诉小便泡沫少,腰部酸软感减轻,腰部刺痛感消失,纳食可,大便调,夜眠安,月经未来潮。舌暗,苔薄白,舌下络脉迂曲,脉沉。患者腰部刺痛感消失,但其舌下络脉仍迂曲,考虑其仍有瘀血阻滞的情况,上方加用水蛭3 g,黄芪加量至30 g。15剂,1剂/d,水煎服。患者自觉有效,继续按该方抓药服用。

3诊:2016年6月8日。患者小便泡沫少,腰部酸软感不明显,纳食可,大便调,夜眠安,月经仍未来潮。舌暗,苔薄白,舌下络脉迂曲较前好转,脉沉。辅助检查:2016年6月7日襄阳市中医医院24 h尿蛋白定量233.48 mg。患者24 h尿蛋白较前稍减少,其腰部酸软感不明显,上方去杜仲、桑寄生等补肾强腰之品,其余药物不变。15剂,水煎服。患者继续按该方抓药服用。

4诊:2016年9月8日。患者月初出现少量暗红色阴道出血,2 d即消失,无腹痛及腰痛,纳食可,小便泡沫不明显,大便调,夜眠安。舌稍暗,苔薄白,舌下络脉迂曲进一步好转,脉沉。患者月初曾有少量阴道出血,建议患者复查子宫、附件彩超。患者症状较前好转,舌下络脉迂曲亦明显缓解,效不更方,守方继服15剂。嘱患者月经来潮时务必就诊更换药方。

5诊:2016年12月16日。患者诉连续4个月定期均有少量阴道出血,色暗红,量少,无腰痛及腹痛,纳食可,小便泡沫不明显,大便调,夜眠安。舌稍暗,苔薄白,舌下络脉稍迂曲,脉沉。辅助检查:2016年12月15日襄阳市中医医院子宫、附件彩超:子宫轮廓清晰,形态大小正常,切面内经约4.6 cm×2.6 cm×3.7 cm。目前排除子宫肌瘤导致的出血,考虑为少量月经来潮。

按语:患者既往月经规律,在使用“环磷酰胺”冲击治疗4次后月经推迟来潮,经量明显减少并出现停经现象,其先后两次查性激素全套均提示异常,其子宫亦曾一度萎缩。由于患者有蛋白尿及血尿,巴教授认为应予补肾固涩药物治疗,同时考虑其因药邪损伤肾脏,肾精亏虚,天癸化生无源,加用补肾填精药物,而其舌质及舌下络脉迂曲提示瘀血阻滞,故辅以活血化瘀。患者口服中药以参芪地黄汤为基础方,方中熟地黄补血滋阴、益精填髓,为君药。山茱萸、山药补肾涩精;菟丝子、枸杞子滋补肝肾、益肾固精;芡实补脾益肾固精,共助君药益肾填精。杜仲、桑寄生、怀牛膝补益肝肾;党参、黄芪、茯苓补脾益气、生津养血,肝肾同源,上药共用可养血生精,亦为臣药。淫羊藿温补肾阳,以防滋阴药物太过伤阳,是为佐制。丹参活血祛瘀,有通经之效;川芎活血行气,气行则血行;三七能散瘀止血;仙鹤草收敛止血,亦能补虚,是为佐助。甘草补脾益气、调和诸药,乃为使药。上药共用能补肾填精,益气养血,活血化瘀。气旺血生,精血同源,肾气充沛,肾精充足,血脉通畅,天癸渐充盈,则月经可来潮。2诊中患者舌诊仍提示瘀血明显,故加用水蛭破血痛经、逐瘀消癥,该药用在此处可谓一举两得,既能消除瘀滞,又有通经之效;众所周知,气行则血行,气滞则血瘀,故巴教授在此加大黄芪的剂量,意在气行带动血行,防治瘀滞进一步加重。3诊之时患者腰部酸痛症状不明显,故而去掉补肾强腰之品,但鉴于患者因用药导致肾精亏损,继续使用补肾填精的药物。4诊之时患者诉见少量阴道出血,但导致阴道出血的病因诸多,需要进一步鉴别,故建议患者行妇科相关检查,尤其是子宫附件彩超排除子宫肌瘤或恶性肿瘤,但患者一直未及时复诊。5诊时患者连续4月均有少量阴道出血,子宫附件彩超排除了子宫肌瘤的可能,结合其子宫大小恢复正常,未看到明确的占位性病变,故考虑连续少量阴道出血为月经来潮。患者治疗已近1年,疗效初显。

2 讨   论

药物性闭经为现代医学名词,该病的出现亦是因为西药的临床应用而产生的。导致闭经的药物CTX对于人体而言应为外邪,其为直接致病的原因。药邪直接损伤胞宫,胞宫受损可导致其生理功能紊乱,直接影响月经的来潮。受损胞宫需要大量的血液来濡养以促进其生理功能的恢复,然精血同源,消耗肾精必然会导致肾精亏虚、精血不足,进而使冲任血海亏乏、气血生化无源,不仅不能持续生成血液以濡养胞脉,导致胞宫无血而下致闭经,而且亦能因肾精不足、天癸不充,不能使月经来潮而导致闭经。《景岳全书》有云“五脏之伤,穷必及肾”[12],意思就是说他脏受损可以累积肾脏,在此则指胞宫受损波及肾脏,最终导致肾精亏虚。药邪通过直接损伤胞宫及间接损伤肾精两种方式致病,最终导致肾精亏虚。另外,药物直接损伤脏器,正气遭药邪攻伐而亏虚,机体生理机能低下导致气机失调,气滞则血瘀,瘀血阻络又进一步加重气滞,阻碍脏腑功能的修复;同时,瘀阻胞脉,继而会影响肾阳的鼓动、肾阴的滋养、肾气的生化,从而会加重肾虚。由此可见,CTX导致的药物性闭经的病因为药邪本身,而其病机为虚实夹杂,虚指肾精亏虚,实则为瘀血阻络,故该病的治则当为补肾活血。

现代医学研究证实[13],补肾活血法能降低血清FSH、LH,升高E2,调整下丘脑—垂体—卵巢轴,促进卵泡发育,改善卵巢血供,保护卵巢组织,延缓卵巢功能衰退,延缓闭经的发生。


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(收稿日期:2017-11-29  编辑:罗英姣)


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