基于《汉方入门讲座》探析龙野一雄临床思维模式

引用：李慧敏，宁百乐，周登威.基于《汉方入门讲座》探析龙野一雄临床思维模式[J].中医药导报,2020,26(7):33-35.

中医家在临床诊察、辨证、论治、治疗过程中的思维活动即中医临床思维[1]。国家中医药管理局《中医药人才发展“十三五”规划》中明确提出注重中医临床思维培养、坚持中医药原创思维等要求[2]。所以，当下对中医临床思维的研究十分必要。建立完善的中医临床思维体系，亦关系到中医学人的临证能力。众所周知，汉方医学是中医学的一个分支，根源于传统中医学，又有独立发展。其中著名日本汉方学家龙野一雄（1905—1976年）是较早明确提出“临床体系”的一位学者。他山之石，可以攻玉，分析其临床体系建立方法，有益于中医学人的思维体系培养。因目前国内仅有龙野一雄《汉方入门讲座》（中译本名《中医临证处方入门》，人民卫生出版社1956年出版）一书，故笔者以此书内容为主，探索其临床思维模式与思维过程，进而讨论临床体系的建立方法。

1 古方派方证对应的思维模式

古方派，在江户时期（1603—1867年）由后藤艮山、香川修庵、山胁东洋、吉益东洞等开演，经过200多年的发展，期间名家辈出，逐渐占据了汉方医学的主流。古方派将重心放在“方证对应”上，明确把握处方的适应证，临床上唯务求实。对于医方，力倡“亲身实验”，推重实效，竭力反对理论上的穿凿附会。

龙野先生传承的是日本古方派学术，他告诫学者“如果想通晓中药方的基本知识和应用法则，就必须彻底地学习古方。因为古方是一切的基础，通晓古方则一切皆可运用。……因此，学习中医学者无论如何都有学习古方的必要”[3]。全书中出现“古方”字目，有37处之多。引用古方派前辈的著作与经验，屡见不鲜。对古方派的优缺点，如数家珍。

龙野先生不论著作，还是临证医案，保留了浓郁的古方派家风，重视方证，重视“方”的研究，从书名《汉方入门讲座》，即可窥测。《处方的详细说明》一章节，把他认为最重要的25个方剂做了详细的说明。例如对于“真武汤”的运用说明有四：“用于自觉症状少的发热症状”“虚寒证之心悸亢进、眩晕或运动失调”“虚证的下利”“水肿或体表的渗出性漏出性疾病”[3]。不假理论，全是个人经验的总结。

如龙野先生的医案：“47岁女性，2月27日初诊。一、二天前出现发热，体温38.0℃，诉背痛，轻度头痛。无腰痛及恶寒。虽然发热，但因家务事多，不能全面卧床休息，仍进行一定程度的劳动，未受发热影响。面色无红赤。脉象沉，紧张度一般。使用麻黄细辛附子汤一日量，热退痊愈。”[3]此是典型的古方派风格——方证对应思维模式。没有宏篇大论，只有简明扼要的经验提示，但指导性、重复性高。

这种全然白描的风格，也是《伤寒论》文本主要的风格，即侧重于描述脉证、证候群、证象，“依据其流动与转化揭演证象与方药的关系，把握疾病的本质（王宁元先生语）”[4]。如果将现象学的基本原理“朝向事情的本身”，引入中医诊疗现场，在采取方证对应诊疗模式时，患者当下之“证”，已直接指向当下之“方”，方与证已浑然一体，不可分割。方证之间的区别或许清晰可辨，但未必可以用逻辑或语言阐释清楚。

2 病名-方证谱的思维模式

龙野先生西医骨科出身，接受过系统的现代医学教育，因对中医的兴趣使然，而转向汉方研究。但在中医研究中，龙野先生借用了很多现代医学的知识，强调中医“不以病名为对象”，但不是说现代中医不能了解西医学，尤其是西医学对病的认识与研究，对于中医临证指导的重要性，不言而喻。在中医诊疗过程中，龙野先生亦首先明确病名，并根据该病当下的证候表现，确定药方。为此，龙野先生总结出很多疾病的高频方证，对于临证有很高的指导价值。例如急性胃肠炎，常有呕吐、腹痛、下利等症状。“下利，呕吐为主，且心下部不爽者，用半夏泻心汤；口渴，尿量减少者，用五苓散；下利，腹痛为主者，用黄芩汤。”[3]在急性胃肠炎中，半夏泻心汤证、五苓散证、黄芩汤证等相对高频出现。这种从疾病的组合来判断方证，就是“病名-方证谱”[5]的思维模式。此时病名的诊断对最后方证的确定是关键性的第一步。近代汉方学家经过几百年的临床摸索已经掌握每一个疾病最常见的几个或十几个方证。“病名-方证谱”对于临床中医师，具有重要的指导作用。

难能可贵的是，龙野先生已留意到，可以由各种各样不同的方证组成疾病的发展过程。例如针对胸膜炎，“开始一般治疗用小柴胡汤，胸痛显著者用柴陷汤，元气衰败者用柴胡桂枝干姜汤，更衰竭者用真武汤，已见轻快但有微热而能离床散步者，用补中益气汤为宜”[3]。所以胸膜炎多呈现出：小柴胡汤—柴陷汤—柴胡桂枝干姜汤—真武汤（或补中益气汤）等发展趋势，诊疗亦可以此顺序展开。其他疾病亦是如此。之于初学者，这些“病名-方证谱”尤为值得认真学习。

龙野先生同时告诫不要被病名所限，并以“肺结核与小柴胡汤的关系”为例说明。小柴胡汤治疗肺结核“并不是由于肺结核这个病名，而是由于肺结核的一定的症状（例如发热、咳嗽、食欲不振、胸胁闷胀）相结合的”[3]。所以，在“病名-方证谱”中，起辨证意义的不是“疾病名”，而是疾病当下的症状表现。“病名-方证谱”是临床的有利工具，值得借鉴学习，但基于临床的复杂性，不可被此工具所限制。

3 临证审察状态的思维模式

所谓状态是指物质系统所处的状况，物质系统的状态由一组物理量来表征。如质点的机械运动状态由质点的位置和动量来表征。由一定量气体组成的系统的热学状态，由系统的温度、压强和体积来描述。具体到医学上，状态是指人体某一时间全身机能所表现出来的情状势态，是全身各个组织器官相互协调统一的综合表现，也就是生命体和生命力的状态表现，而中医学的本质是状态医学[6]。龙野先生在20世纪50年代提出中医学是“状态”医学的概念，并详细阐发。其“状态”二字，在《汉方入门讲座》一书中，出现高达278次，可见龙野先生对“状态”的重视程度。其论曰：“表、里是部位，虚、实、寒、热是它的状态。”[3]强调虚实寒热是状态而非属性，是因为状态能体现中医的恒动与变化的特点。而状态是中医辨证诊断的核心，证本身即一种病理状态，所反映的也是疾病过程中某个阶段的病理状态。中医学的诊断主要是观察症状背后的状态变化。

龙野先生反复论及“不能拘泥于症状，而应将所指出的症状分析、归纳到状态上加以考察”[3]。在一定的状态下，就可以把《伤寒论》描述的症状“转用”或称“借用”。所谓“借用”是把《伤寒论》《金匮要略》的处方的条文文字应用于其他类症。例如：皮肤病、溃疡、耳漏、蓄脓症、痔瘘等分泌的稀薄分泌物可以和汗证同样处理；皮肤干燥或乳汁分泌不足可视同无汗而用发汗剂；稀薄的带下可视同小便自利而用八味丸或其它利尿调整剂。这种基于状态的思维模式，对于合理地扩大经方运用范围，尤为有益。所以龙野先生总结说：“状态是本质，状态是现象。现象要从本质上看，而本质则表现于现象的存在。”[3]

4 临床思维过程及临床思维体系的建立

尤为值得一提的是，龙野先生在《治疗方法实例》一章，通过实例，详细地展示自己的临床思维过程，值得参考学习。龙野先生认为中医的诊断和治疗，是采取各种方法确定“证”。在确定选定的处方，还需考察下列3个方面：（1）这个处方的适应证是否包括了所有的现症。（2）研讨选定的处方的适应证之中是否有未被包括的症状。（3）倘若认为选定的处方是合适的，那么就要探讨包括在这个处方的适应证里的各种症状。该章节所附载的10首案例，多是以此思维过程，而展开分析与治疗。其临床思维过程一般是：首先辨别虚实，根据经验选定某方，根据问诊、脉诊、腹诊等鉴别其他方证，最后确定某一处方。根据投药检查判断是否正确。这种思维过程，值得参考。

在此基础上，建立自己的临床思维体系，则尤为必要。龙野先生在书中有一章内容论述《临床体系》，明确表示：“仅能知道这种情况用这个处方，那种情况用那个处方，只能把每个处方分散地孤立看待，这就不能把它们联系起来。因此，必须把各种证和各种处方结合起来，建立一个系统”[3]。而名医之所以是超群出类的临床家，也在于他们构成了系统的理论体系。剑持久的四柱八汤说是从阴阳学说入手建立临床思维体系；大塚敬节是从西医病名入手建立临床思维体系；柯韵伯、吉益东洞是从方证相对应入手建立临床思维体系；尤在泾是从治疗方法入手建立临床思维体系[7]。

龙野先生则是从症状鉴别入手建立临床思维体系。即以一个处方为中心，把与此处方相似的、互相有关联的、症状相同而虚实寒热等状态相反的处方进行详尽的鉴别。这样以类方鉴别与类证鉴别为主线，形成紧密的网状结构，即是思维体系。类方鉴别，以柴胡剂为例：先以小柴胡汤为中心，比小柴胡汤证更为实者用大柴胡汤，其程度较虚者用柴胡桂枝干姜汤。小柴胡汤与小建中汤相似，而虚实正相反，虚者用小建中汤；虽似小建中汤而有虚与水证者用真武汤，虚而寒者用人参汤。类证鉴别，以肩酸痛为例：实证兼有发热的肩酸痛或伴见颜面的化脓症的肩酸痛可用葛根汤；实证且大便干燥者可用泻心汤，实证上火、足冷者用桃核承气汤，虚证者用当归芍药散。

衡量中医人是否具有中医思维，从最直观的意义上说，就是评判有无完善的中医临床思维体系。所以中医前辈们的临床思维体系都异常珍贵，他们不仅利用体系指导自己的临床，更为重要的是他们给后学者提供了学习的样板。

5 结   语

中医临床思维，是中医家认识自然、人体和疾病的思考活动。当前，对于人类健康面临的诸多问题和困境，中医药愈来显示出独特价值，也彰显出中医思维的有效性与先进性。对临证思维的研究，也是当前中医发展的需要。龙野一雄作为一代汉方大家，对于中医临床思维的模式、过程及建立思维体系的方法，皆有丰富的实践与深入的探索，留下很多值得借鉴的经验，值得进一步发掘。

参考文献

[1]杨光华.中医临床思维研究[M].南昌：江西科学技术出版社，1992：3.

[2]刘甦.国家中医药管理局印发《中医药人才发展“十三五”规划》[J].中医药管理杂志，2017，25(3)：189.

[3]龙野一雄.中医临证处方入门[M].北京：人民卫生出版社，1956：4-6，14，62，66，124，168，386.

[4]大塚敬节.临床应用伤寒论解说[M].王宁元，译.北京：中国中医药出版社，2016：425.

[5]娄绍昆.中医人生：一个老中医的经方奇缘[M].北京：中国中医药出版社，2012：423.

[6]曹宏梅，陆小左，马锦蓉.状态医学及其疗效判别标准[J].天津中医药大学学报，2007，26(3)：118-119.

[7]娄绍昆.中医人生（修订版）[M].北京：中国中医药出版社，2017：502.

（收稿日期：2019-06-28 编辑：刘国华）