汗证辨治体会

引用：赵玲瑜.汗证辨治体会[J].中医药导报,2020,26(6):123-125.

中医认为，汗为人体之津液，人体为适应外界环境自身调节体温而汗出，为正常的生理现象，有利于人体的阴阳平衡，保持健康状态。当人体感受外邪或体内疾病时会发生出汗的时间、方式、汗量、部位、颜色、气味等改变，出现“异常汗出”。中医称为“汗证”[1]。汗证在临床上比较常见，表现多端，严重者影响病人的生活工作和学习。笔者从事中医临床工作30年，对汗证的治疗有了一定的体会，无论外感内伤所致，汗证的病机无外乎阴阳失调，治疗汗证总的原则是调和阴阳，现分析如下，以飨同道。

1 正常汗出与汗证

中医认为：人体在正常情况下，汗是由阳气蒸化津液从玄府到达体表而成，如《灵枢·决气》：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”[2]。汗的来源由水谷精微所化生，如《素问·评热病论》：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”[2]。正常汗出有调和营卫、滋润肌肤、使邪从外出等作用，同时正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下也可见出汗，属于正常生理现象，正如《素问·阴阳别论篇》所言：“阳加于阴谓之汗”[2]。

汗证，是指病理现象的异常出汗，中医属于“汗证”范畴。一般可见出汗量的变化（多汗或无汗）、汗出部位异常、时间异常、颜色异常、气味异常等情况。临床多见于汗出过甚、自汗不止、盗汗、当汗出而不出、不当汗出而汗出、汗出部位特殊等情况，严重者影响工作学习和生活。《黄帝内经》涉及汗证的命名颇多，如漏泄、魄汗未尽、炅汗、绝汗、夺汗、汗出不止、汗大泄、寝汗出、身热无汗、夏暑汗不出等等。

2 汗证的病因病机：总的病机为阴阳失和

汗出的生理是阳加于阴，阳气蒸发阴液而汗出。一旦阴阳失和，若阳气亢盛阴液偏虚，可见阳气扰动阴津而汗出过多或阴津亏虚而化源不足致少汗或无汗，若阴盛阳虚则阳气失固而汗大泄，或阳气不足无力蒸发阴液或阴液亏虚阳气蒸发乏源，而至汗不出。导致阴阳失和的因素不外乎外感内伤。

2.1 外感邪气 外感风寒暑湿热均可以导致阴阳气机失调而见异常出汗。感受风邪则卫表失司，腠理开泄出汗，正如《灵枢·营卫生会》所言：“外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄……名曰漏泄”[2]。感受寒邪则阳气郁闭，“寒性收引，寒气凝滞”，故腠理闭塞而多见无汗。感受暑邪，因暑为阳邪，暑性升散，故容易逼津外泄而出汗，正如《素问·热论篇》所言：“暑当与汗皆出，勿止”[2]，《素问·生气通天论篇》“因于暑，汗，烦则喘喝”[2]。湿邪伤人，因湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，故也可以导致异常汗出，如《素问·痹论篇》：“其多汗而濡者，此逢湿盛也”[2]。热邪致病，因热为阳邪，容易伤津耗液导致无汗，也可以因其热性升散而蒸迫津液致多汗，如《素问·阴阳应象大论篇》：“阳盛则身热，腠理闭……汗不出而热”[2]，《灵枢·热病》：“热病而汗且出……泻之则热去，补之则汗出”[2]。可见风寒暑湿热都可以导致汗出异常。另外还可以见到因为感受外邪致邪气阻滞肌表当汗出而半身无汗出的“汗出偏沮”[2]。

2.2 内伤气机 不仅外感风寒暑湿热邪均可致汗出异常，内伤五脏气机亦可以导致汗出异常。《黄帝内经》有关于心汗、肾汗、肝汗、脾汗、肺汗、胃汗等的论述。《素问·经脉别论篇》曰：“饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳倦，汗出于脾”[2]；《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肺脉缓甚为多汗，微缓为痿、偏风，头以下汗出不可止”[2]。因此说明汗液排泄与五脏气机均相关，且与心的功能关系尤为密切。而情志失调、劳累过度、饮食不节，或疾病后期脏腑气机不畅，是五脏气机失调，阴阳偏盛偏虚，阴阳失和的基本原因。

3 辨证施治

重点是分清阴阳虚实，虚者补之，实者泻之；热者清之，寒者温之。

明代医家张景岳认为汗证分阴证阳证，《景岳全书·汗证》曰：“阳证自汗或盗汗者，但察其脉证有火……阴证自汗或盗汗者，但察其内无火邪，又无火脉”[3]，阴证与阳证汗证的主要区别在于有火无火。张氏针对阳证汗证与阴证汗证的不同表现，总结归纳了阳证汗证中阳盛阴虚之当归六黄汤、心火不宁之朱砂安神丸、天王补心丹，内火熏蒸之黄芩芍药汤。阴证汗证中气虚阴证之三阴煎、参归汤，阴虚无火盗汗之参苓散，气阳两虚之参附汤、大建中汤，气虚火衰之大补元煎。系统阐述了各种原因所致汗证的治疗大法。

实证汗出多因于实热蕴结、热迫津液，常见于热邪亢盛的大汗淋漓和湿热内蕴的黏液黄汗以及正邪交争导致的战汗，亦有因热邪闭郁汗出不畅而无汗少汗；虚证汗出多见于气虚不足的自汗，阴精亏虚的盗汗，阳气衰微的夺汗、脱汗。且大多情况下，汗证以虚者居多。

治疗方面，针对少汗或者无汗，一般根据阳气闭郁则发散解表，如麻黄汤类，化源不足则养血扶正，如当归补血汤、八珍汤。针对异常汗多，如：急性热病的热蒸汗出之恶寒战栗而汗出，舌红脉数，常一般采用清热祛邪兼顾扶正养阴，予竹叶石膏汤加减；湿热蕴结，汗出蒸蒸，黏腻色黄，舌质红苔黄腻，脉滑数，常采用清热化湿，如三仁汤、甘露消毒饮加减；里热炽盛，面赤、口渴、大便秘结为主者，拟白虎汤加减，心经热盛，大汗、烦渴伴小便短赤者，予导赤散加减；肺气亏虚，卫阳不固，自汗不止，劳则加重者，予玉屏风散加减并重用黄芪补气；营卫不和，见汗出、恶风，常见局部或半身汗出，常以桂枝汤加减化裁；心血不足，夜间盗汗伴失眠、心悸、舌淡苔白者，常拟益气养血健脾养心之归脾汤加减；阴虚火旺，盗汗、寐差、口渴烦热、舌红少苔者，常拟六味地黄汤为基础方。针对特殊部位出汗，如但头汗出、汗出偏侧、半身汗出等多属于中医营卫不和，常用桂枝汤为基础方调和营卫。

汗为心液，汗血同源，汗出过度则阴津耗散，尤其针对某些脏腑功能不足而汗出较多者，常常需要顾护阴津、滋阴敛汗或收涩敛汗，故常加酸枣仁、五味子、乌梅酸甘敛阴，龙骨、牡蛎收涩敛汗。也有因为汗出过多而伤阳，导致阳气不能固守而异常汗出，此时宜加顾护阳气之干姜、附子。

4 验案举隅

4.1 黄汗案 患者，男，40岁，药剂师，2017年6月2日初诊。主诉：汗多色黄多年。近年来每至夏季汗出较多，以额部背部及腋下多见，汗为黄色，衣服黄斑，吃辣椒或运动后汗出加剧，如雨下之状，伴有口苦；舌红，苔黄腻，脉滑。素喜辛辣厚味，余无任何不适。中医诊断：黄汗。辨证：湿热蕴结证。治法：清利湿热，宣畅气机。处方：苦杏仁12 g，法半夏9 g，滑石15 g，薏苡仁30 g，通草6 g，豆蔻6 g，淡竹叶6 g，厚朴6 g，茵陈15 g，藿香6 g，佩兰6 g，甘草6 g。5剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。嘱饮食宜清淡。

2诊：2017年6月7日，患者出汗量减少，黄色略有变淡，舌苔黄腻减轻。守上方7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2017年6月14日，患者汗出减少，衣服已不见黄斑，诉大便稀溏，每日1次，略感疲惫，舌苔腻，脉滑。予李东垣的清暑益气汤，处方：黄芪15 g，苍术6 g，西洋参6 g，陈皮6 g，升麻3 g，麸炒白术12 g，泽泻9 g，黄柏9 g，麦冬12 g，青皮6 g，葛根15 g，炒神曲9 g，五味子6 g，炙甘草6 g。连服半月而愈。

按语：该患者素喜辛辣厚味，恰逢夏季暑湿外袭，外内合邪，湿热蕴结。头为诸阳之会，阳热蒸化汗液故额部出汗较多；胸为心之外府，心主火，热盛故前胸多汗；湿热蕴结中焦，肝胆不利，故腋下汗多而口苦，胆液疏泄不利故汗出色黄。舌红苔黄腻、脉滑亦为湿热蕴结，湿重于热之典型表现。治疗以三仁汤清利宣上、畅中、渗下。方中杏仁宣利上焦气机，使气化而湿化，豆蔻芳香化湿，行气调中，薏苡仁健脾利湿，三者清利湿热，宣畅三焦气机，使湿有出路。法半夏、厚朴化湿行气；滑石、淡竹叶、通草淡渗利湿兼以清热。加茵陈加强清热利湿之功，藿香、佩兰芳香醒脾，甘草健脾和中。经治疗好转后出现大便溏稀，疲倦感，考虑茵陈、滑石苦寒败胃，脾胃失于健运，加上清利太过易伤气阴，此时湿热未尽，气阴耗伤，故予东垣清暑益气汤去当归、青皮收功。方中黄芪、西洋参、甘草益气养阴，扶正敛汗；苍术、白术健脾燥湿；泽泻利水渗湿；麦冬、五味子生津以助汗源；黄柏清热泻火以存阴；升麻葛根升举清气；陈皮理气和中；神曲和胃消食。方中未用当归是考虑患者大便稀溏，防滋腻滑泻；未用青皮考虑患者气滞不明显，防止理气太过更伤正气。

4.2 产后汗出案 患者，女，35岁，2017年9月22日初诊。主诉：产后头部及前胸汗出近1个月。患者产后2个月，吹风感冒，后出现头部及前胸汗出近1个月，伴双下肢怕冷明显，饮食二便正常，睡眠一般，因哺乳及汗出甚而易醒。自服玉屏风散达2周之久，效果不显。刻诊：面色白，精神尚可，时有心慌、心烦；舌淡红，苔薄白，脉濡细。中医诊断：产后汗出异常；辨证：血虚津伤，阴阳失调。治法：扶正达邪，和利枢机，调和阴阳。方用小柴胡汤加减，处方：北柴胡12 g，法半夏6 g，黄芩6 g，党参15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚，浮小麦15 g，黄芪15 g。5剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。另以交泰丸（黄连9 g，肉桂1.5 g）研末，每晚睡前清水调敷双侧涌泉穴。

2诊：2017年9月27日，患者告知已无头部及胸部异常汗出，考虑其新产，汗止后未再处方，予大枣、莲子、小麦加姜丝熬粥调养半月，诸症悉除。

按语：该患者系新产血虚，加外感寒邪未尽，邪气内郁、阳气上逆故但头汗出，《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》言：“产妇郁冒，其脉微弱……但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出，所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出……小柴胡汤主之”[4]。脾统血，产后血虚津伤，心脾两伤，故心胸部位汗出，且心慌心烦；阳气越于上不能温煦下身故双下肢怕冷。血虚津伤，故面色白且脉濡细。治疗以小柴胡汤通达内外、交通上下、交接阴阳。柴胡为少阳主药，升阳达表；黄芩苦寒，清热除烦，该患者尚属血虚津伤，心脾不足时期，故黄芩用量略减以不伤正气；半夏辛温，健脾和胃；党参、甘草健脾补正气而和中，使邪不得复传入里为佐；生姜、大枣辛甘以和营卫。加黄芪益气固表，浮小麦益气除热，二者共奏益气止汗之功。因患者表现为头部、前胸汗出而下肢怕冷，为上热下寒之象，故以交泰丸（肉桂、黄连研末）外敷涌泉穴以助引热下行，引火归元。因产妇在哺乳期，难以坚持服药，故中病即止，改以饮食调理，健脾养血，和调阴阳。

4.3 夜间汗出案 患者，男，48岁，公务员，2019年3月10日初诊。主诉：夜间汗出1个月余。患“重症肌无力”2年余，曾予激素（已停药1年余）及免疫抑制剂治疗。近1个月来汗出异常，以23∶00至04∶00汗出淋漓，严重影响睡眠，头颈部乏力，竖头困难，疲劳乏力，偶有多梦纷纭，饮食二便尚可。望诊见眼睑下垂，颜面色白少华，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白；脉濡。中医诊断：痿证，汗证；辨证：脾气亏虚，阴阳失和，营阴外泄。治法：温阳健脾，养血和营。方用黄芪建中汤合八珍汤加减，处方：黄芪50 g，白芍30 g，桂枝15 g，生姜12 g，大枣15 g，党参15 g，麸炒白术12 g，茯苓15 g，当归12 g，川芎9 g，熟地黄15 g，炙甘草9 g，酸枣仁15 g，远志6 g，煅牡蛎30 g（先煎），饴糖60 g（冲服）。3剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2019年3月13日，患者夜间汗出明显减少，遵效不更方原则，守方7剂。1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2019年3月20日，患者夜汗止，因乏力诸症存在，嘱续进14剂。服用14剂后，患者颈部乏力减轻，脸色红润，舌质偏胖色淡红，齿痕消失。

按语：该患者因“重症肌无力”2年余，长期服用激素及免疫抑制剂治疗。重症肌无力属于中医“痿证”范畴，痿证乃宗筋失于濡养，而阳明为气血津液生化之源，主润宗筋。病久体虚，加之药物刺激，更伤脾胃，导致脾气亏虚，肌肉失养，阳气不足，不能固护阴液，故夜间汗出以阴气最旺、表阳不足之时明显。故治宜温阳健脾，养血和营。方中重用黄芪益气固表止汗；白芍配酸枣仁、远志以敛阴养心和营；桂枝、生姜温通心阳；党参、茯苓、白术、甘草、大枣助黄芪益气更重健脾；当归、熟地黄配芍药养血和营，滋汗之化源；川芎活血行气，使药达病所；煅牡蛎收敛止汗；饴糖养津补中，滋汗源并助诸药调和营卫。诸药配伍，阴阳调和而汗止，脾得健旺而诸症减轻。

5 结   语

汗证总的病机为阴阳失和，需根据患者汗出异常的原发病因、伴随症状以及舌脉象表现综合分析，辨别虚实寒热，审因论治。但是无论怎样的汗出异常，涉及到大汗不止的，都需要顾护汗源和阳气，从汗为心液和“皆生于谷”入手，治疗一般都应顾及养心和健脾，不至大汗亡阴、亡阳。这也符合现代医学大汗不止势必导致水电解质平衡紊乱而至心脏功能失常，需要补液和补充电解质的原理。

参考文献

[1]朱文锋.中医诊断学[M].上海：上海科技出版社，1995.

[2]黄帝内经[M]姚春鹏，译注.北京：中华书局，2010.

[3]张介宾.景岳全书[M].上海：上海科学技术出版社，1986.

[4]张仲景.金匮要略[M].太原：山西科学技术出版社，2010.

（收稿日期：2019-06-10 编辑：刘国华）